Traitement de l’édenté complet : entre main levée et chirurgie guidée statique ou dynamique

 

Introduction

 

La réhabilitation de l’édentement complet par implants représente l’un des défis les plus emblématiques de l’implantologie moderne. Si les objectifs fonctionnels et esthétiques sont évidents, les enjeux psychologiques et sociaux sont tout aussi déterminants pour les patients. L’implantologie, née avec les premiers protocoles à main levée et les explorations limitées de l’imagerie 2D, a considérablement évolué. Aujourd’hui, l’association des outils numériques, de l’imagerie 3D et des systèmes de chirurgie guidée – statique ou dynamique – ouvre de nouvelles perspectives. L’introduction des implants monoblocs dans ce contexte offre un potentiel supplémentaire, tant sur le plan biologique que prothétique.

 

De la chirurgie à main levée à l’implantologie digitale

 

Historiquement, la pose d’implants reposait sur l’analyse radiographique conventionnelle et sur le geste du praticien. La décision d’un éventuel recours à une augmentation osseuse était souvent prise per opératoirement, au prix d’une imprévisibilité importante. L’arrivée de l’imagerie tridimensionnelle a marqué un tournant : elle a permis d’anticiper le positionnement implantaire en fonction de la future prothèse, d’évaluer le volume osseux disponible et d’identifier les obstacles anatomiques.

 

L’émergence de la tomodensitométrie, puis des logiciels de planification implantaire, a ouvert la voie à une approche virtuelle du site chirurgical. Le chirurgien pouvait désormais simuler la position idéale des implants, prédire les éventuelles difficultés et optimiser la stratégie opératoire. Restait à transposer cette planification numérique au champ opératoire : c’est ainsi qu’est née la chirurgie guidée.

 

 

Intérêts cliniques de la chirurgie guidée

 

L’objectif premier de toute chirurgie guidée est la correspondance maximale entre planification et réalisation. De nombreuses études ont démontré la précision de ces techniques par rapport à la pose à main levée.

 

Les bénéfices cliniques secondaires sont multiples.

• Précision accrue : réduction des écarts angulaires et positionnels, sérénité accrue pour le chirurgien.
• Sécurité renforcée : meilleure maîtrise des distances par rapport aux structures anatomiques sensibles (nerf alvéolaire inférieur, sinus maxillaire).
• Réduction du temps opératoire : la planification en amont simplifie et accélère la procédure chirurgicale.
• Moindre invasivité : la chirurgie guidée favorise l’approche flapless ou avec mini-lambeaux, réduisant la morbidité et améliorant le confort postopératoire.
• Personnalisation du traitement : possibilité d’anguler les implants pour exploiter les volumes osseux disponibles en éviter les greffes osseuses.

Ainsi, la chirurgie guidée améliore la prédictibilité thérapeutique et contribue à la démocratisation des protocoles de mise en charge immédiate, particulièrement pertinents chez l’édenté complet.

 

Comparaison statique vs dynamique

 

La littérature s’est attachée à comparer les précisions respectives des approches. Les paramètres analysés incluent les déviations au col, à l’apex et l’angulation. Les méta-analyses montrent globalement que :

• les deux techniques surpassent la pose à main levée,
• la chirurgie guidée full guided est légèrement plus précise au col implantaire,
• la navigation dynamique est plus fiable sur l’angulation et la position apicale,
• les différences entre les deux approches sont modestes et souvent non significatives cliniquement.

Des variables influencent ces résultats : support du guide (dentaire, muqueux, osseux), type d’édentement, longueur des forets, stabilité de l’ancrage, et surtout l’expérience de l’opérateur.

 

Les perspectives sont prometteuses :

• réalité augmentée : intégration d’images virtuelles dans le champ opératoire via des lunettes connectées ,
• robotique : assistance active à la pose des implants, réduisant l’impact des tremblements ou imprécisions humaines,
• intelligence artificielle : optimisation de la planification en intégrant automatiquement les contraintes anatomiques et prothétiques.

Implant monobloc : une solution adaptée à l’édentement complet

 

Dans ce contexte de digitalisation, l’implant monobloc apporte une dimension supplémentaire. Constitué d’une seule pièce associant implant et pilier, il présente plusieurs avantages majeurs, comme il a été vu précédemment.

 

Avantages biologiques

• Absence de connexion pilier-implant, donc pas de gap et moins de risque de colonisation bactérienne.
• Stabilité accrue du niveau osseux marginal grâce au col concave favorisant l’attache conjonctive et protégeant la crête.
• Adaptation aux muqueuses fines et aux hauteurs osseuses réduites, en limitant l’enfouissement sous-crestal.
• Diamètre implantaire réduit, augmentant les indications sur crêtes fines et limitant le recours aux greffes.

Avantages biomécaniques

•  Élimination des risques de dévissage, de déformation ou de fracture liés aux connexions vissées.
• Résistance accrue du col implantaire.
• Avantages cliniques et économiques :
• Gain de temps au bloc opératoire grâce à l’intégration du pilier, avantage apprécié dans le traitement de l’édenté complet et en particulier chez les personnes âgée
• Réduction des coûts prothétiques par la compatibilité directe avec des piliers multi-unit (MUA).
• Simplicité pour les praticiens et les prothésistes, notamment dans les restaurations transvissées en zircone.

Applications cliniques

 

Deux cas cliniques illustrent l’intégration de la chirurgie guidée et des implants monoblocs.

 

Cas 2 : édentement partiel mandibulaire : extraction, implantation et mise en charge immédiates par navigation dynamique, réalisées en une seule séance. La flexibilité du système a permis d’ajuster la planification peropératoire et de contrôler la précision en temps réel.

 

Cas 3 : édentement partiel maxillaire : extraction et implantation immédiates guidées statiquement, avec mise en charge immédiate. Le guide a permis une insertion optimale malgré un volume osseux limité.

 

Ces exemples montrent que le choix entre chirurgie guidée statique et dynamique dépend avant tout du contexte clinique, de l’expérience du praticien et de l’équipement disponible. L’implant monobloc, en revanche, apporte une valeur ajoutée transversale, quel que soit le mode de guidage utilisé.

 

Les deux visages de la chirurgie guidée

 

La chirurgie guidée se décline en deux modalités principales : statique et dynamique.

 

Chirurgie guidée statique : elle repose sur un guide fabriqué à partir de la planification virtuelle.
Celui-ci peut être limité au forage pilote (2 mm), laissant la suite de la séquence à main levée, ou être « full guided », permettant l’ensemble des forages et la pose des implants à travers le guide.
Cette approche a l’avantage d’être accessible, reproductible et bien documentée. Toutefois, elle
présente une rigidité conceptuelle : une fois le guide fabriqué, il n’est plus possible d’adapter la planification en peropératoire. De plus, les contraintes d’encombrement et de visibilité peuvent parfois limiter la précision clinique [1].

Chirurgie guidée dynamique (ou navigation chirurgicale) : inspirée de la stéréotaxie en neurochirurgie, elle permet au praticien de visualiser en temps réel, sur un écran, la position et l’angulation des instruments par rapport à l’anatomie du patient.
Le système repose sur une corrélation spatiale entre l’image 3D et la réalité opératoire grâce à
des capteurs optiques ou électromagnétiques. Cette technologie offre une flexibilité supérieure :
la planification peut être ajustée au cours de l’intervention et la précision vérifiée en continu. Elle
exige toutefois une courbe d’apprentissage plus longue, une préparation logistique plus exigeante et
un investissement financier plus important [2-3-4].

 

Intérêts cliniques de la chirurgie guidée
L’objectif premier de toute chirurgie guidée est la correspondance maximale entre planification et réalisation. De nombreuses études ont démontré la précision de ces techniques par rapport à la pose à main levée.

 

Les bénéfices cliniques secondaires sont multiples.

• Précision accrue : réduction des écarts angulaires et positionnels, sérénité accrue pour le chirurgien.
• Sécurité renforcée : meilleure maîtrise des distances par rapport aux structures anatomiques sensibles (nerf alvéolaire inférieur, sinus maxillaire).
• Réduction du temps opératoire : la planification en amont simplifie et accélère la procédure chirurgicale.
• Moindre invasivité : la chirurgie guidée favorise l’approche flapless ou avec mini-lambeaux, réduisant la morbidité et améliorant le confort postopératoire.
• Personnalisation du traitement : possibilité d’anguler les implants pour exploiter les volumes osseux disponibles en évitant les greffes osseuses.

Ainsi, la chirurgie guidée améliore la prédictibilité thérapeutique et contribue à la démocratisation des protocoles de mise en charge immédiate, particulièrement pertinents chez l’édenté complet.

Comparaison statique vs dynamique

 

La littérature s’est attachée à comparer les précisions respectives des approches [5-6]. Les paramètres analysés incluent les déviations au col, à l’apex et l’angulation. Les méta-analyses montrent globalement que :

• les deux techniques surpassent la pose à main levée,
• la chirurgie guidée full guided est légèrement plus précise au col implantaire,
• la navigation dynamique est plus fiable sur l’angulation et la position apicale,
• les différences entre les deux approches sont modestes et souvent non significatives cliniquement.
• Des variables influencent ces résultats : support du guide (dentaire, muqueux, osseux), type d’édentement, longueur des forets, stabilité de l’ancrage, et surtout l’expérience de l’opérateur [7-8-9].

Les perspectives déjà réelles sont prometteuses [10] :

• réalité augmentée : intégration d’images virtuelles dans le champ opératoire via des lunettes connectées,
• robotique : assistance active à la pose des implants, réduisant l’impact des tremblements ou imprécisions humaines,
• intelligence artificielle : optimisation de la planification en intégrant automatiquement les
•  contraintes anatomiques et prothétiques.

 

Implant monobloc : une solution adaptée à l’édentement complet

 

Dans ce contexte de digitalisation, l’implant monobloc apporte une dimension supplémentaire.

Constitué d’une seule pièce associant implant et pilier, il présente plusieurs avantages majeurs,

comme il a été vu précédemment.

 

Avantages biologiques

• Absence de connexion pilier-implant, donc pas de gap et moins de risque de colonisation bactérienne.
• Stabilité accrue du niveau osseux marginal grâce au col concave favorisant l’attache conjonctive et protégeant la crête.
• Adaptation aux muqueuses fines et aux hauteurs osseuses réduites, en limitant l’enfouissement
• sous-crestal.
• Diamètre implantaire réduit, augmentant les indications sur crêtes fines et limitant le recours aux greffes.

Avantages biomécaniques

• Élimination des risques de dévissage, de déformation ou de fracture liés aux connexions vissées.
• Résistance accrue du col implantaire.

Avantages cliniques et économiques

• Gain de temps au bloc opératoire grâce à l’intégration du pilier, avantage apprécié dans le traitement de l’édenté complet et en particulier chez les personnes âgées.
• Réduction des coûts prothétiques par la compatibilité directe avec des piliers multi-unit (MUA).
• Simplicité pour les praticiens et les prothésistes, notamment dans les restaurations transvissées en zircone directement sur les piliers MUA.

Applications cliniques

Deux cas cliniques illustrent l’intégration de la chirurgie guidée et des implants monoblocs dans

le traitement de l’édenté complet.

Anamnèse (Fig.1 à 4)

Mr JB âgé de 73 ans nous est adressé par son praticien traitant pour une réhabilitation globale de la mandibule. D’un point de vue général, le patient est en très bonne santé (ASA1).Les dents résiduelles sont très mobiles avec quelques caries, et dans l’ensemble en phase terminale. Il présente un implant en position centrale qui semble en bon état, cependant son exploitation prothétique aurait été complexe et avons préféré, en coordination avec le praticien traitant, de le déposer. Le patient porte une prothèse adjointe complète pas très stable au maxillaire mais qui permet de préserver la DV et de garder une fonction ainsi qu’une esthétique acceptable par le patient. Son contrôle de plaque n’est pas du tout maitrisé et doit être amélioré avant d’entamer tout type de traitement. La demande du patient est fonctionnelle mais esthétique également. L’examen CBCT de première intention montre au niveau mandibulaire un volume osseux confortable et une densité osseuse type D2 selon la classification de Lekholm et Zarb (1985).

 

Plan de traitement

L’indication d’une réhabilitation globale et plus spécifiquement d’un All-on-4 mandibulaire est confirmé suite aux examens clinique et radiographique avec extractions implantations immédiates ainsi que la dépose immédiate de l’implant.

 

Temps pré-implantaire (Fig. 5, 6a à 6d)

Une thérapeutique parodontale initiale est réalisée suivie d’une réévaluation parodontale à 6 semaines qui a montré une nette amélioration de l’état parodontal et une réduction de l’indice de plaque. 

 

Temps chirurgical et prothétique (Fig. 7 à 9)

Une potence est fixée au niveau de la symphyse mentonnière à l’aide de 2 vis après la réalisation d’une incision au fond du vestibule. Ceci a permis de réaliser les calibrations à l’aide d’un « instrument de sondage » sur 3 points fixes à la mandibule avant l’extraction des dents. Les dents mandibulaires sont extraites partiellement pour permettre de placer les implants et garder quelques repères au cas où la potence perdait sa stabilité. Tous les implants sont placés en « flapless ». Les implants sont des KMB et obtenons une stabilité primaire comprise entre 40 et 50Ncm sur l’ensemble des sites. Les sites d’extractions sont comblés à l’aide d’os allogénique (Biobank®) ainsi que d’os xénogénique (Bio-Oss Collagen®) protégés par des éponges collagéniques.

 

 La présence des piliers MUA connectés directement sur les implants permet de finaliser plus simplement et plus rapidement l’intervention, aucune manipulation n’est nécessaire pour la connexion et le serrage des piliers. De plus, il n’y pas de risques de perdre la stabilité primaire des implants lors du serrage, pas de risque de dévissage des piliers et nous évitons les éventuelles manipulations osseuses nécessaires quelquefois pour s’assurer que les piliers soient à fond quand il s’agit d’implants en 2 pièces. Une empreinte analogique avec des transferts à ciel ouvert est réalisée par le praticien traitant juste après l’intervention et à son cabinet en vue de la connexion du bridge provisoire préparé en amont et posé le lendemain par le praticien traitant.

 

Temps de finalisation (Fig. 10 à 13)

A 4 mois de la seule intervention, nous revoyons le patient pour une dernière vérification de la stabilité des implants tant au niveau clinique que radiographique après dévissage du bridge provisoire. Le feu vert est donné à notre correspondant afin de réaliser le bridge d’usage transvissé sur les 4 piliers MUA qui présentent une tolérance de divergence entre les implants pouvant aller jusqu’à 35°. Une prothèse FP3 avec fausse gencive est réalisée, la compensation de la perte osseuse verticale est incontournable dans ce cas de figure.

Anamnèse (Fig. 1 à 4)

 

Mme AT âgée de 67 ans, en bonne santé générale mais allergique à l’amoxicilline, se présente à notre cabinet, adressée par une patiente et consulte pour des problèmes au niveau de ses restaurations maxillaires. Ses bridges maxillaires sur dents naturelles se descellent en permanence et des caries profondes sous gingivales ne permet par leur conservation. On décide néanmoins de garder la 17 en bon été ce qui permet de garder un calage occlusal et de participer à la stabilisation du futur guide. Sa ligne du sourire ne découvre pas les collets de dents, cependant la patiente est gênée par le décalage important au niveau des collets. L’examen CBCT montre un volume osseux correcte et une faible densité osseuse. Le cas n’est pas simple et demande une certaine vigilance notamment pour le positionnement implantaire et la stabilité primaire.Elle présente de nombreux édentements non compensés notamment dans les secteurs postérieurs mandibulaire avec une difficulté à supporter sa prothèse amovible. On note la présence d’usures importantes au niveau des dents résiduelles mandibulaires ayant entrainé probablement une perte de dimension verticale.

 

Plan de traitement

 

Un assainissement parodontal préalable est prévu. Par la suite, une simulation fonctionnelle et esthétique à l’aide d’un mock-up maxillaire et mandibulaire est réalisée. Une restauration des dents antérieurs mandibulaires est prévue ainsi que des prothèses amovibles temporaires.

 

Le wax-up numérique validée cliniquement permettra la planification et la mise en place des implants par chirurgie guidée statique le jour des extractions avec mise en charge immédiate maxillaire. Une prothèse adjointe partielle temporaire mandibulaire est prévue pour assurer des calages postérieurs.

 

Temps pré-implantaire (Fig. 5 à 7)

 

Une thérapeutique parodontale initiale est réalisée. Des empreintes optiques sont réalisées ainsi qu’un enregistrement des mouvements mandibulaires à l’aide du Modjaw. L’objectif était une analyse dynamique de l’occlusion ainsi qu’une simulation de l’augmentation de la DV nécessaire à la réhabilitation bi-maxillaire de notre patiente. La modélisation du futur projet prothétique a permis de faire des essayages de maquettes pour valider l’aspect esthétique et occlusal. Une fois approuvé notamment avec le patient, nous avons réalisé la planification implantaire maxillaire en prévoyant des extractions implantations immédiates ainsi qu’une mise en place d’implants sur sites cicatrisés. Six implants au maxillaire ont été planifiés puis le guide statique a été imprimé. La maquette mandibulaire a permis de réaliser des composites sur les dents antérieures afin de leur redonner une forme plus harmonieuse et augmenter la DV en même temps que la pose de la PAP temporaire pour les secteurs postérieurs mandibulaires.

 

 

Un seul temps chirurgical pour le maxillaire (Fig. 8 et 9)

 

La première partie de l’intervention a concerné le maxillaire.

 

Les dents maxillaires sont extraites partiellement suivant la planification pour garder un support dentaire garant d’une meilleure stabilité. Certaines dents ont pu bénéficier de la technique du socket shield en vue de préserver au mieux les contours vestibulaires et éviter les greffes conjonctives notamment sur 13/12/21/23. Les forages sont réalisés et des implants sont posés immédiatement en full guided à travers le guide chirurgical imprimé.Les sites d’extractions sont comblés à l’aide d’os allogénique (Biobank®) ainsi que d’os xénogénique (Bio-Oss®) protégés par des éponges collagéniques. Une greffe épithélio-conjonctive a été réalisé en bouchon sur le site de la 12 puis un conjonctif enfoui sur la 11.

 

Les sites d’extractions sont comblés à l’aide d’os allogénique (Biobank®) ainsi que d’os xénogénique (Bio-Oss Collagen®) protégés par des éponges collagéniques.

 

Temps prothétique

 

Un bridge provisoire ajouré face aux implants planifiés en polyméthacrylate de méthyle acrylique (PMMA) réalisé en amont a été connecté le même jour sur les composants provisoires vissés sur les piliers MUA droits et qui ne font qu’une seule partie avec les implants.

 

Temps de cicatrisation (Fig. 10 à 17)

 

Un délai de 6 mois est fixé avant de passer à la prothèse d’usage. Au rendez-vous de contrôle, les bridges provisoires sont dévissés ce qui permet de noter une muqueuse saine tout au autour des implants avec un profil d’émergence adapté au niveau des sites d’extractions ainsi qu’au niveau des pontics de bridge. L’intégration des implants est vérifiée en exerçant un torque de vissage de 20Ncm. Le feu vert est donné pour en vue de la réalisation de la prothèse d’usage.

 

Discussion

 

La chirurgie guidée s’est imposée comme un progrès majeur en implantologie, offrant une reproductibilité et une précision qui ont profondément transformé notre pratique quotidienne. Cet apport est particulièrement manifeste dans les situations d’édentement complet, où la faible invasivité des protocoles guidés constitue un atout déterminant, comme l’illustrent nos cas cliniques.

 

Concernant le choix entre chirurgie statique et dynamique, chacune présente ses avantages et limites. Toutefois, la navigation dynamique tend à s’imposer comme l’option à privilégier lorsque les conditions le permettent. Son universalité – indépendante du système implantaire –, la possibilité de contrôler la précision peropératoire, d’adapter la planification en temps réel et l’usage d’une instrumentation chirurgicale conventionnelle améliorant visibilité et accessibilité en font une approche particulièrement séduisante.

 

Conclusion

 

La réhabilitation de l’édenté complet est aujourd’hui profondément transformée par l’intégration du numérique et des techniques de chirurgie guidée. Statique ou dynamique, chacune présente des atouts et des limites ; toutes deux améliorent de manière significative la précision et la sécurité par rapport à la pose conventionnelle à main levée.

 

L’implant monobloc, en supprimant la connexion pilier-implant et en optimisant la biologie péri-implantaire, s’intègre parfaitement dans ces protocoles digitaux. Il constitue une réponse pertinente aux exigences de stabilité osseuse, de simplicité prothétique et de prédictibilité à long terme.

 

L’avenir s’oriente vers une synergie encore plus poussée entre navigation, réalité augmentée, robotique et implants innovants. Dans cette dynamique, la réhabilitation complète, longtemps considérée comme complexe et invasive, devient de plus en plus accessible, fiable et conservatrice vis à vis des tissus durs et mous.

 

Bibliographie :

1. Landaeta-Quinones CG, Hernandez N, Zarroug NK. Computer-Assisted Surgery: Applications in Dentistry and Oral and Maxillofacial Surgery. Dent Clin North Am. 2018;62(3):403‐20.

2. Gargallo-Albiol J, Barootchi S, Marqués-Guasch J, Wang H. Fully Guided Versus Half-Guided and Freehand Implant Placement: Systematic Review and Meta-analysis. Int J Oral Maxillofac Implants. 2020;35(6):1159-1169

3. Sacepe A. Le système Navident® et la chirurgie naviguée en implantologie orale. Thèse pour le diplôme d’état de docteur en chirurgie dentaire, 2023.

4. Gargallo-Albiol J, Barootchi S, Salomó-Coll O, Wang H. Advantages and disadvantages of implant navigation surgery. A systematic review. Ann Anat. 2019 Sep:225:1-10.

5. Kang S, Hou Y, Cao J, Li S, Xue P, Jiang Y. Comparison of Implantation Accuracy Among Different Navigated Approaches: A Systematic Review and Network Meta-analysis. Int J Oral Maxillofac Implants. 2024;21(3):455-467.

6. Pellegrino G, Ferri A, Del Fabbro M, Prati C, Gandolfi MG, Marchetti C. Dynamic Navigation in Implant Dentistry: A Systematic Review and Meta-analysis. Int J Oral Maxillofac Implants. 2021;36(5):121-140.

7. Wei S-M, Zhu Y, Wei J-X, Zhang C-N, Shi J-Y, Lai H-C. Accuracy of dynamic navigation in implant surgery: A systematic review and meta-analysis. Clin Oral Implants Res. 2021;32(4):383-393.

8. Jorba-García A, González-Barnadas A, Camps-Font O, Figueiredo R, Valmaseda-Castellón E. Accuracy assessment of dynamic computer-aided implant placement: a systematic review and meta-analysis. Clin Oral Investig. 2021;25(5):2479-2494

9. Ozan O, Turkyilmaz I, Ersoy AE, McGlumphy EA, Rosenstiel SF. Clinical accuracy of 3 different types of computed tomography-derived stereolithographic surgical guides in implant placement. J Oral Maxillofac Surg. 2009 Feb;67(2):394-401.

10. Reyes A, Turkyilmaz I, Prihoda TJ. Accuracy of surgical guides made from conventional and a combination of digital scanning and rapid prototyping techniques. J Prosthet Dent. 2015;113(4):295-303.

11. Neugarten JM. Accuracy and Precision of Haptic Robotic-Guided Implant Surgery in a Large Consecutive Series. Int J Oral Maxillofac Implants. 2024;39(1):99-106.

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