Papillae project : reconstruction de la papille en dentisterie esthétique

Introduction

La papille interdentaire constitue un élément central de l’harmonie des tissus mous, plus particulièrement en zone esthétique. Au travers de cas cliniques, le conférencier a exposé une technique d’augmentation/ d’avancement papillaire et des critères de décision pour conserver ou retirer des implants existants (ndlr : nous en avons retenu quatre.

Rappels esthétiques et critères d’évaluation de la papille

Lorsqu’on évoque la papille, deux paramètres guident l’analyse esthétique.
Largeur : doit être cohérente avec les papilles adjacentes (ni trop étroite, ni trop large) pour préserver l’équilibre visuel des embrasures.
Hauteur : repère clinique ; une papille « esthétique » représente environ 30 à 40 % de la hauteur de la dent. Le ratio peut être amélioré par augmentation tissulaire et/ou gestion de la hauteur dentaire.

Les papilles constituent un des éléments esthétiques qui doit être évalué lors de l’analyse du sourire du patient, et ne surtout pas être négligé.
En effet, La littérature montre que les papilles sont visibles chez 91 % des patients lors du sourire dynamique, rendant tout défaut rapidement perceptible.

Approche actuelle

Mobiliser la papille (pas seulement la gencive marginale)
Mobiliser et suturer les papilles pour que la gencive marginale suive. La clé est une dissection
en épaisseur partielle de la papille, orientée pour obtenir une mobilité permettant une traction
coronaire et un gain de volume.

Greffons : épaisseur et prévisibilité
Pour l’augmentation papillaire, des greffons conjonctifs plus épais sont recherchés. Le conférencier privilégie un tissu conjonctif dense « blanc » (prévisible) plutôt que des greffons hétérogènes.

Temporisation : le pilier du succès
La restauration provisoire conditionne la chirurgie : elle crée l’espace (profils concaves en sous
gingival), stabilise les tissus et sert parfois de support aux sutures. Une restauration provisoire mal conçue compromet le résultat, même avec une chirurgie de qualité.

Sutures : simplification et stabilité
Objectif : des sutures suspendues permettant de positionner le greffon et les papilles. Le lambeau doit être libéré de toute tension. Une légère tension contrôlée est toutefois appliquée au moment de la suture pour favoriser la stabilité du lambeau et du caillot.

Décision : conserver ou retirer un implant
La décision repose sur deux axes.

• Biologie / santé : retrait recommandé en cas de signes défavorables (perte osseuse importante, suppuration, contamination, inflammation non contrôlable).
• Prothétique / esthétique : même un implant sain peut être retiré si sa position empêche de créer un couloir tissulaire stable. Repère pratique : viser ≥ 1,5 mm d’épaisseur vestibulaire de tissu (idéalement 2-3 mm). Si l’implant/pilier est trop vestibulé ou trop haut, la greffe devient imprévisible.

Test clinique évoqué : projeter l’enveloppe parodontale idéale ; si l’implant est « dans l’enveloppe »,
une augmentation tissulaire est envisageable, sinon le retrait est souvent plus rationnel.

Cas 1 : Implant antérieur en place depuis 15 ans, affaissement papillaire et tissus vestibulaires fins : implant conservé

Situation initiale

• Patiente qui présente un implant ostéointégré depuis 15 ans.Doléance : défaut esthétique, gêne au sourire.
• Imagerie (CBCT) : implant biologiquement sain, bien ostéointégré, sans perte osseuse.
• Problème principal : tissus mous très fins en vestibulaire + défaut de la papille (surtout déficit horizontal, pas seulement en hauteur).

Question clé : conserver ou retirer l’implant ?

• Stankov décide de conserver l’implant car : pas de signe biologique d’échec (pas de pus/infection, os stable) ; position jugée « restaurable » : l’implant est dans l’enveloppe parodontale
• projetée (pas trop en avant).
• Objectif : augmenter verticalement + horizontalement pour stabiliser les tissus dans le temps.

Planification prothétique pré-chirurgicale (provisoire = clé)

• Élongation coronaire / nouveau design de la couronne sur implant : améliorer la proportion esthétique ; faciliter le positionnement coronaire des tissus.
• Fabrication d’une couronne provisoire avec : une limite cervicale légèrement sous-évaluée pour permettre d’exagérer la traction des tissus ; un profil sous-gingival concave afin de créer de l’espace pour le greffon et éviter sa compression.
• Correction de la « progression » : si une papille est trop courte, l’orateur ajuste d’abord la hauteur/proportions prothétiques pour que le positionnement coronaire soit possible

Intervention chirurgicale
On commence par l’élongation coronaire puis on matérialise la nouvelle limite cervicale de la couronne sur implant au crayon. Puis nous réalisations à l’aide d’une fraise, un profil sous gingival
concave.

Technique chirurgicale combinée :

- épaisseur partielle en vestibulaire devant l’implant ;

- élévation papillaire : la lame passe sous la papille en direction palatine pour obtenir un déplacement coronaire des papilles ;

- suppression des insertions musculaires présentes dans l’épaisseur du lambeau et vérification de la passivité du lambeau.

Principe technique central :

on suture la papille, la gencive suit Stankov décrit une transition par rapport aux techniques anciennes :

• avant : on mobilisait surtout la gencive ;
• maintenant : on mobilise et ancre les papilles (épaisseur partielle) → la gencive se repositionne « par effet de traction ».

Prélèvement et choix du greffon

• prélèvement palatin en postérieur : greffon conjonctif dense, plus épais que les greffons habituels de chirurgie muco-gingivale, car destiné à booster la papille ;
• préférence pour un tissu dense, plus prévisible (moins d’incertitude sur rétraction/hypertrophie)
• si exostose : régularisation locale pour faciliter la cicatrisation;
• fermeture du site donneur : sutures simples + composite de confort si besoin. 

Positionnement du greffon et stabilisation :

• le greffon doit s’étendre au moins d’une demi-papille de part et d’autre ;
• sutures de positionnement du greffon : entrée « de l’extérieur » → sortie dans le sulcus → prise du greffon → retour ; même logique mésiale et distale ; traction vers l’intérieur + étirement pour augmenter la stabilité.

La concavité du provisoire permet au greffon de rester plat, stable.

Contrôle et résultats

• Suivi : 1 semaine / 2 semaines / 2 mois / long terme.
• Gains : augmentation papillaire + épaisseur vestibulairedevant la restauration.
• Repère clinique annoncé par l’orateur : stabilité si épaisseur
• vestibulaire ≥ 1,5 mm (idéal 2-3 mm).

Cas 2 : Jeune patiente, implant ancien vestibulé : retrait implantaire pour raison prothétique, GBR + augmentation papillaire

Jeune patiente, qui sourit souvent, avec un implant placé dans sa jeunesse (21), biologiquement acceptable mais trop vestibulé et qui présente une perte osseuse cervicale, ne permettant
pas une reconstruction tissulaire stable. Après analyse esthétique et prothétique, la décision est prise de retirer l’implant pour des raisons prothétiques malgré l’absence de signes infectieux.
Une facette provisoire (11) est également préparée en plus de la couronne provisoire sur l’implant pour corriger le diastème et servir de support chirurgical. La chirurgie débute par une incision verticale dissimulée au niveau du frein et une incision intrasulculaire sulculaire (bleu), avec
lambeau pleine épaisseur en zone osseuse (jaune) et épaisseur partielle des papilles et au-delà de la ligne muco-gingivale (orange). L’implant est retiré en préservant l’os.
Une augmentation osseuse guidée est réalisée avec membrane rigide, suivie de la pose d’un nouvel implant platform switching et d’un pilier fin favorisant la fermeture quasi primaire. Un greffon conjonctif dense est positionné sous les papilles puis ancré par des sutures suspendues. Une perte de stabilité liée au décollement du composite provisoire entraîne une rétraction secondaire de la papille, nécessitant une reprise. La correction finale repose sur une augmentation papillaire secondaire, avec greffon différencié (épais (dédoublé) sous la papille, fin en vestibulaire).

Ce cas souligne le rôle critique de la stabilité prothétique dans le maintien des tissus positionnés
coronairement.

Cas 3 : Nécrose papillaire post-chirurgie parodontale : temporisation, extraction centrale et reconstruction papillaire

Un greffon conjonctif dense est prélevé au palais, en distal et sculpté (zones épaisses pour les papilles, zone fine en vestibulaire). Les papilles sont mobilisées par dissection en épaisseur partielle avec libération périostée. Le greffon est introduit via l’accès VISTA et positionné sous les papilles par des sutures mésiale et distale. La stabilisation est assurée par des restaurations provisoires. Ce cas illustre l’importance du timing biologique.

Cas 4 : Asymétrie esthétique complexe : orthodontie préalable, retrait implantaire et augmentation papillaire

suffisante. Un nouvel implant est posé en position palatine, en chirurgie guidée, avec préservation
d’un espace dédié aux papilles. Un pilier de cicatrisation fin est utilisé pour stabiliser les tissus et
faciliter la fermeture primaire. Les papilles sont mobilisées par incisions intrasulculaires et dissection
partielle, avec libération périostée si nécessaire. Un greffon conjonctif épais est positionné sous les
papilles après préparation des surfaces proximales (EDTA). La stabilisation est assurée par des sutures suspendues. Le cas démontre que la conséquence esthétique de la position implantaire prime sur la seule ostéointégration.

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