Recréer un sourire : harmonie du rose et du blanc
Conférencier : Pierre Layan / Responsable de séance Mathilde Jalladaud
Dossier ADF 2025, séances choisies - AO News #80 Février 2026
L'approche, qualifiée de « rose 2.0 », est moderne et numérique. L’analyse initiale et le diagnostic du sourire (gingival ou non) commencent par une photo de portrait pour évaluer les axes du visage et l'orientation du maxillaire, suivie d'une photo en sourire forcé pour visualiser l'exposition gingivale.
Le premier cas est diagnostiqué comme une éruption passive altérée, un phénomène où la gencive ne migre pas correctement vers sa position finale à l'adolescence, donnant aux dents un aspect court et carré. Cette variation morphologique, présente chez 12% des adultes, est souvent associée à un biotype parodontal épais.
L'analyse des proportions dentaires est essentielle : le rapport largeur/longueur idéal d'une incisive centrale est de 75-85%. La position des collets doit suivre une ligne harmonieuse (collets de la canine et de la centrale au même niveau, celui de la latérale 1-2 mm plus coronaire). Fig. 1
Pour un diagnostic précis, l'utilisation du CBCT avec un écarteur est recommandée afin de confirmer la présence d'émail sous la gencive. Il permet de visualiser les tissus mous et de mesurer précisément la quantité d'émail disponible ainsi que la position du rebord osseux par rapport à la jonction amélo-cémentaire (JAC). Dans les cas d'éruption passive altérée, l'os coïncide souvent avec la JAC, rendant une simple gingivectomie insuffisante et à haut risque de récidive. Une plastie osseuse est alors réalisée.
La communication et la planification numérique (Smile Design) requiert un logiciel (type Smilecloud) pour créer une simulation 2D du résultat en ajustant la position de la gencive sur une photo du patient. Une vidéo animée par IA peut être générée à partir de cette simulation, montrant le patient avec son futur sourire et des mimiques faciales réalistes, ce qui améliore grandement sa capacité à se projeter. Il est crucial de préciser que cette simulation n'est pas contractuelle. La planification numérique finale, validée par le patient, fusionne la photo, les empreintes numériques (STL) et le CBCT pour concevoir un guide chirurgical précis pour la gingivectomie. Fig. 2
Les principes et techniques chirurgicales de l'élongation coronaire reposent sur des règles biologiques fondamentales. L'espace biologique est la distance minimale (environ 3 mm) à respecter entre la future limite de la restauration (ou la JAC) et le rebord osseux. Cette dimension varie selon le biotype gingival. Il est impératif de conserver un minimum de 3 mm de gencive kératinisée attachée après la chirurgie. Le biotype et le phénotype (épaisseur de la gencive et de l'os) déterminent la technique chirurgicale. Un phénotype osseux épais (>1 mm), fréquent dans l'éruption passive altérée, nécessite une chirurgie avec lambeau pour remodeler l'os.
La technique chirurgicale avec lambeau (pour les cas étendus) comprend plusieurs étapes :
- la gingivectomie, réalisée avec un guide et de préférence au bistouri électrique pour sa précision,
- l'incision et la levée du lambeau, avec une incision intrasulculaire et un décollement en pleine épaisseur sans dépasser la ligne muco-gingivale pour faciliter le repositionnement,
- l'ostéotomie et l'ostéoplastie, où l'ostéotomie repositionne l'os apicalement pour recréer l'espace biologique et l'ostéoplastie réduit l'épaisseur de l'os et crée des concavités inter-radiculaires pour éviter une récidive gingivale, tout en préservant le pic osseux qui soutient la papille. Fig. 3
Pour les repères chirurgicaux, on peut utiliser la sonde de Chu (qui intègre les 3 mm de l'espace biologique) ou un trait de crayon à papier tracé sur la gencive après la gingivectomie, qui reste visible après la levée du lambeau. Fig. 4
Enfin, des sutures esthétiques sont utilisées pour bien plaquer les papilles, avec un nœud positionné en palatin pour être invisible.
La technique flapless (sans lambeau) est réservée aux cas limités (2-4 dents), pour des élongations de moins de 2 mm, sur un phénotype osseux fin (<1 mm), et de préférence en conjonction avec la pose de prothèses. Après la gingivectomie, un insert à ultrasons est passé dans le sulcus pour abaisser l'os et recréer l'espace biologique sans lever de lambeau. Bien que rapide et moins invasive, elle permet de prendre l'empreinte dans la même séance. Cependant, elle est déconseillée pour les cas étendus car elle ne permet pas un remodelage osseux précis, entraînant un risque de papilles épaisses et de récidive.
La gestion prothétique et la cicatrisation guidée suivent des protocoles spécifiques.
- Pour les facettes, il est déconseillé de guider la cicatrisation avec des facettes provisoires, qui sont instables et peuvent causer de l'inflammation. Le protocole recommandé est en deux temps : réaliser la chirurgie d'élongation coronaire, attendre 3 mois pour la maturation complète des tissus, puis préparer les dents et poser les facettes définitives.
- Pour les couronnes, la cicatrisation peut et doit être guidée par des couronnes provisoires. Un protocole de double temporisation est appliqué : après la gingivectomie et la dépose des anciennes couronnes, des provisoires de première génération (en bisacryl) sont réalisées ; la chirurgie d’élongation est effectuée, puis les provisoires sont remises en place ; après 2-3 semaines, les fils sont retirés et des provisoires de seconde génération (en PMMA, plus biocompatible) sont fabriquées en laboratoire ; ces provisoires restent en place 3 à 6 mois pour guider la cicatrisation avant la réalisation des couronnes d'usage.