Apports du numérique dans la réalisation d’un bridge collé cantilever

La présence d’un édentement dans le secteur antérieur (agénésie, trauma…) constitue un motif de consultation fréquent de nos patients et sa gestion représente toujours un challenge délicat pour le praticien. Si la solution implantaire fait aujourd’hui référence dans la gestion de ces cas, elle demeure souvent contre indiquée en raison :

• de l’âge du patient (notamment si l’on considère les risques de croissances tardives, il est aujourd’hui recommandé d’attendre jusqu’à 25/30 ans avant d’implanter) ;
• de défauts osseux ou d’espaces mésiaux-distaux réduits (souvent le cas pour des incisives latérales maxillaire ou incisives mandibulaires).

 

 

Les bridges collés se présentent alors comme une alternative fiable, peu invasive, réversible avec une possibilité de réintervention simplifiée et un coût réduit. Leur rapport bénéfice/risque/coût est très favorable.

 

Historiquement proposés avec plusieurs ailettes métalliques, les données actuelles confirment la supériorité des conceptions mono-ailette, limitant les contraintes différentielles et améliorant la pérennité. L’intégration des outils numériques modifie profondément notre approche : au-delà de la simple empreinte optique, le numérique intervient désormais dans la planification, la transmission de la teinte au laboratoire, peut également nous guider dans le choix du matériau prothétique le plus adapté…

 

Le cas présenté illustre cette évolution. Cette patiente d’une vingtaine d’années consulte pour la prise en charge d’une agénésie de son incisive latérale droite. La dent lactéale est toujours sur l’arcade, maintenue jusqu’alors par une contention post-orthodontique.

 

La mobilité terminale associée à une rhizalyse avancée impose l’avulsion de cette dent. Compte tenu de l’âge de la patiente et d’un espace relativement étroit, la solution implantaire n’est pas retenue. Le bridge collé cantilever apparaît alors comme la thérapeutique la plus adaptée.

 

L’analyse occlusale ne permet pas un appui sur l’incisive centrale comme décrit habituellement. En effet, l’occlusion est relativement « verrouillée » sur cette dent. Cela imposerait une préparation relativement importante pour l’ailette (au risque de ne plus être dans l’émail) ainsi que des contraintes occlusales soutenues. Idéalement, un traitement orthodontique a été proposé mais la patiente déménageant à l’autre bout du monde dans quelques mois, cette solution ne sera envisageable que plus tard !

 

La canine sera retenue comme dent support de l’ailette. L’appui occlusal y est beaucoup plus favorable ici et cela n’exclut pas la possibilité future d’un traitement orthodontique.

 

Anticiper avant d’extraire

 

Une empreinte optique est réalisée avant l’avulsion, permettant au laboratoire la suppression virtuelle de la 52 et la modélisation prévisionnelle du projet prothétique notamment au niveau du positionnement du collet.

 

Cette étape présente un double intérêt :

 

réalisation d’une prothèse amovible immédiate post-extractionnelle (qui peut être réalisée de manière traditionnelle sur un modèle imprimé issu de cette planification ou bien réalisé en impression 3D directement). Cette étape de temporisation est une étape capitale car elle permet de guider la cicatrisation avec une ovalisation du site. La maturation des tissus mous autour du pontique ovoïde permet l’obtention d’un berceau gingival propice à une émergence naturelle de la prothèse d’usage ;

 

conception simultanée des gouttières d’éclaircissement. La patiente quitte le cabinet avec une temporisation esthétique et un protocole d’éclaircissement nocturne. La cicatrisation gingivale et la phase d’éclaircissement évoluent ainsi de manière concomitante, optimisant le calendrier thérapeutique.

 

Préparation et empreinte

 

Après une maturation tissulaire et un temps de reminéralisation post-éclaircissement suffisants, la préparation palatine sur la 13 est réalisée selon les standards décrits (épaulement de 0.5mm, cannelure palatine, mini box proximale). Le respect d’un ancrage exclusivement amélaire conditionne la fiabilité du collage à long terme. L’empreinte numérique assure une précision marginale optimale et une transmission immédiate au laboratoire. Elle permet également d’optimiser l’enregistrement de la zone du pontique, qui, à l’image de ce que l’on peut faire en implantologie pour le profil d’émergence, peut être réalisé immédiatement après le retrait du provisoire. Cette zone sera ensuite verrouillée sur l’empreinte, le temps que la dent support soit préparée et scannée à son tour.

 

Communication au laboratoire et outils numériques

 

La modélisation CAO du bridge au laboratoire permet une visualisation tridimensionnelle précise de l’ailette et de l’intermédiaire. Bien que la conception soit quasi monolithique (résistance mécanique majorée), une légère réduction vestibulaire « cut-back » peut être réalisée afin d’individualiser encore plus la restauration par une stratification.

 

L’analyse de la surface de connectique constitue une étape déterminante dans la planification. Une surface d’environ 12 mm² est classiquement considérée comme la section minimale pour envisager un bridge collé en disilicate de lithium. En deçà de ce seuil, la zircone, plus tolérante mécaniquement à faible section, sera d’office indiquée. Dans le cas présenté, la connectique étant à la limite à cette valeur, notre choix s’est orienté vers une zircone avec « cut-back » vestibulaire.

 

Le numérique ne se limite donc pas à produire la restauration mais il permet d’objectiver les contraintes biomécaniques et d’adapter le matériau en conséquence afin de sécuriser l’indication.

 

La photographie dentaire occupe une place centrale dans la planification esthétique et fonctionnelle. Les portraits, intégrant le visage dans sa globalité, permettent d’analyser la dynamique du sourire, les lignes horizontales de référence, l’exposition incisive au repos et en sourire, ainsi que l’intégration future de la restauration dans l’équilibre facial du patient. Ces outils améliorent la communication praticien–laboratoire, sécurisent l’intégration esthétique et participent à une approche plus globale, centrée sur le sourire plutôt que sur la seule dent.

 

Aujourd’hui, la prise de teinte peut également être optimisée grâce à des protocoles photographiques standardisés (type eLab avec et sans filtres polarisants), permettant un matching colorimétrique fiable grâce notamment à l’élaboration d’un guide de stratification précis pour le prothésiste et la réalisation d’essayages virtuels. Cette technique repose sur l’utilisation d’une carte de calibration et d’un logiciel dédié qui permettra au laboratoire de disposer de données chromatiques fiables et reproductibles.

 

Assemblage

 

Après essayage et validation du bridge, la pose d’un champ opératoire assure une isolation stricte. L’instabilité du bridge provoquée par l’ailette unique associée à l’effet rebond de la digue peut compliquer la mise en place correcte de la restauration. L’utilisation d’une clé de positionnement prenant appui sur le pontique et les dents adjacentes permet de palier à cela par l’application d’une pression constante assurant une stabilisation et une insertion complète du bridge durant toute la phase d’assemblage. Cette clé peut être imprimée en résine dans le cadre d’une restauration monolithique ou comme ici, dans la mesure où une stratification légère a été réalisée, la clé a été confectionnée sur modèle à l’aide d’une résine composite.

 

Le protocole de collage sera dépendant du choix du matériau prothétique employé.

 

L’assemblage a été réalisé en suivant les recommandations actuelles pour le collage de la zircone avec le protocole APC décrit par Marcus Blatz. Après un sablage à l’oxyde d’alumine (air abrasion) de l’intrados, un primer spécifique contenant du 10-MDP a été appliqué, avant l’assemblage à l’aide d’un composite injectable.

 

Au niveau dentaire, la préparation étant strictement amélaire, un micro-sablage léger a été effectué, suivi d’un mordançage à l’acide orthophosphorique à 37 %. Après rinçage et séchage, un adhésif universel a été appliqué puis photopolymérisé avant la mise en place définitive de la restauration.

 

Dans le cas de la zircone, l’aléa clinique le plus fréquent relève davantage d’un éventuel décollement que d’une fracture (à l’inverse du disilicate) ; le respect rigoureux de cette séquence adhésive constitue donc un élément déterminant de la pérennité du bridge collé.

 

Une contention est immédiatement réalisée en post-opératoire. Des contrôles réguliers permettront de suivre l’évolution, de corriger si nécessaire les contacts occlusaux et de s’assurer de l’absence de déplacement de la dent support.

 

 

Conclusion

 

Dans le cadre d’un édentement antérieur chez le patient jeune, le bridge collé cantilever associé à un flux numérique maîtrisé permet d’obtenir un résultat esthétique et fonctionnel satisfaisant tout en respectant l’intégrité tissulaire. Cette thérapeutique contemporaine séduisante ne doit dès lors plus être uniquement pensée comme une solution transitoire d’attente mais se pose bel et bien comme une possible alternative à long terme aux solutions conventionnelles.

 

Bibliographie :

(1) Kern M. Fifteen-year survival of anterior all-ceramic cantilever resin-bonded fixed dental prostheses. J Dent. 2017 Jan;56:133-135.

(2) Nadal F, Bonin B. L’évidence du bridge collé à une ailette pour le remplacement d’une incisive. Biomatériaux Cliniques VOL. 5 / N° 2 / OCTOBRE 2020

(3) Blatz MB, Alvarez M, Sawyer K, Brindis M.How to bond zirconia: The APC concept. Compend Contin Educ Dent 2016;37:611-618.

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