Interception de l’usure dentaire : cas clinique illustrant une méthode de réflexion et de présentation

Introduction

A travers ce cas clinique nous proposons une méthode de présentation qui soutient la réflexion du praticien et organise systématiquement la prise en charge de nos patients en utilisant les outils numériques actuels. Nous nous appuyons sur le 2D3D4D Concept et l’Octa Digital Concept, tous deux respectivement organisent le parcours de soin et la réflexion occlusale des projets thérapeutiques. Il s’agit ici d’un cas d’une denture érodée liée au bruxisme qui est « interceptée » par un traitement non-invasif de restaurations composites collées guidées par un workflow numérique.

Nous détaillons toutes les phases cliniques et laboratoires en les séparant en trois grandes étapes : l’étude préopératoire et les diagnostics, puis la réflexion du projet de traitement jusqu’à son exposition et enfin le plan de traitement proprement dit avec ses stratégies cliniques, numériques et réévaluation jusqu’aux prothèses d’usage et le suivi thérapeutique.

Etude préopératoire et diagnostics

Anamnèse

La patiente de 54 ans ne présente pas d’antécédents médicaux d’ordre général. La raison de la consultation est: l’inconfort à la mastication à cause de douleurs dentaires. Elle exprime une habitude de bruxisme diurne et nocturne et ne présente pas de troubles alimentaires. Elle ne se plaint pas de douleurs articulaires ou musculaires. Toutefois elle remarque que ses dents se sont « atrophiées » et déplacées et désire atteindre un objectif esthétique personnel. (Fig. 1)

La première consultation numérique

Suivant le protocole proposé par le concept 2D3D4D (1) l’examen clinique est enrichi de photographies intra-orales et extraorales, ce qui permet d’échanger immédiatement avec le patient en détaillant les images macro-photographiques. Une radiographie panoramique est réalisée comme bilan de débrouillage initial. (Fig. 2) Il est mis en évidence des pertes de substance amélaire au niveau des secteurs molaires exposant la dentine coronaire et responsable des douleurs à la mastication. (Fig. 3) La perte amélaire au niveau des bords libres des antérieures maxillaires et mandibulaires est également significative. Sur les images montrant les diductions il apparait que le guidage antérieur est quasi afonctionnel avec des interférences en propulsion et latéralités. Les photos extraorales montrent le sourire de la patiente et la typologie faciale.

Bilan radiographique et parodontal

La radiographie panoramique initiale ne montre pas de lésion carieuse particulière et seules les dents 67 , 37 et 46 ont reçu des soins conservateurs occlusaux de classe 1 en composite. Des lésions cervicales non carieuses (LCNC) sur 24 et 25 ont été traitées par composite direct, leur étiologie peut venir de la conjonction des forces mécaniques et du brossage.

A l’issue de la première consultation il est proposé à la patiente de réaliser une étude complète esthétique et fonctionnelle afin de confirmer les diagnostics et de rechercher le meilleur traitement adapté à sa situation. Le bilan numérique complet du Concept 2D3D4D intègre toutes les données aboutissant à un jumeau numérique en 4D répondant aux critères des besoins esthétiques et fonctionnels des patients . (2)

Le bilan parodontal fait l’objet du rendez-vous suivant, il intègre le sondage parodontal et le bilan long cône ainsi que la réalisation de l’empreinte numérique préopératoire. Il confirme la bonne santé du parodonte superficiel et profond, et renseigne sur la santé pulpaire Il montre la présence des cornes pulpaires non rétractées sur les molaires mandibulaires, augmentant le risque de complication en cas de réduction des faces occlusales.

La téléradiographie de profil permet d’étudier le cadre facial et la typologie squelettique de la patiente, en utilisant les données céphalométriques au service des besoins prothétiques dont nous tirerons des informations pertinentes pour la suite du traitement. (Fig. 4)

Analyse fonctionnelle

Un examen 4D de l’occlusion permet de mettre un évidence la réalité fonctionnelle de la patiente, la mise en évidence des interférences, la recherche de prématurités à la fermeture et l’enregistrement de tous les plans de référence possibles sur le visage de la patiente. Celui-ci confirme que le guidage antérieur est à la limite de la bascule fonctionnel-afonctionnel.

Nous enregistrons également le mouvement axial terminal par la manipulation de relation centrée et recherchons l’axe charnière de l’articulation temporo-mandibulaire ( ATM), il est mis en évidence une prématurité à la fermeture sur 26. (Fig. 5)

Analyse esthétique

L’analyse esthétique démarre à la première consultation en observant les photographies extraorales, la patiente est invitée à exprimer son ressenti. Celle-ci note alors le raccourcissement des incisives et le décalage entre les positions des 13 et 23. L’analyse esthétique se poursuit avec le protocole DSD (4) en utilisant la modélisation virtuelle du logiciel Smilecloud®, nous recherchons une amélioration des proportions au plus près de la réalité actuelle. L’allongement des bords libres des quatre incisives maxillaires permet de rétablir des proportions plus élégantes entre l’exposition gingivale et les volumes coronaires. (Fig. 6)

Diagnostics et objectifs de traitement

Diagnostic dentaire et parodontal

• Erosion de classe 2 ACE avec exposition dentaire uniquement occlusale des secteurs postérieurs mandibulaires et des antérieures des deux maxillaires. (5)
• Lésions cervicales non carieuses au niveau des prémolaires maxillaires et récession gingivale de class 1 sur les molaires maxillaires.
• Ces pertes de substance sont la conséquence du bruxisme excentré réalisé par la patiente de façon diurne et nocturne.

Diagnostic occlusal

• Légère migration de 12 par rupture de l’alignement frontal.
• Guidage assurant un rôle fonctionnel à la limite de la rupture avec une répartition des charges inappropriée.
• Prématurité à la fermeture sur 26.
• L’OIM est jugée stable et dans l’axe sagittal de la RC.
• La dimension verticale en occlusion ( DVO) est correcte et conservée, les plans d’occlusion sont également répartis et si le recouvrement des antérieurs est usé et limité, les guidages canins ne sont pas symétriques avec des angles de réocclusion différents entre droite et gauche.

Diagnostic esthétique

L’allongement des antérieurs maxillaires de façon virtuelle confirme l’objectif de la patiente. Il n’est pas nécessaire ici de manifester le projet esthétique sous forme de mock-up réel car la patiente se satisfait de la proposition virtuelle

Dentisterie compréhensive : objectifs de traitement

L’objectif de la dentisterie compréhensive est d’intégrer les valeurs et les objectifs propres au patient dans le choix de son traitement. Cela répond notamment au concept de Value Based Medicine de Brown et Queck. (6) Dans le cas présent nous convenons avec notre patiente des objectifs partagés par ordre d’importance :

• préservation des tissus dentaires sur le long terme,
• stabiliser et améliorer les capacités masticatoires et fonctionnelles,
• amélioration esthétique.

Fort de ces diagnostics et objectifs partagés avec la patiente, nous pouvons mener notre réflexion de proposition de plan de traitement, rendez-vous est donc pris pour exposer le projet thérapeutique.

Projet de traitement et facteurs clé décisionnels

Le projet de traitement représente la phase de recherche par le praticien et son équipe pour designer la meilleure solution thérapeutique adaptée aux objectifs du traitement. Nous nous appuyons pour cela sur les outils numériques à notre disposition.

Dessin pro-décisionnel et réanimation 4D

A l’issu des examens numériques nous disposons d’un jumeau numérique qui a pu enrichir nos diagnostics, ce jumeau numérique est en 4D, c’est à dire qu’il intègre les volumes 3D des dents ainsi que le mouvement réel de la mandibule enregistré lors des exercices réalisés par le patient. L’objectif de conservation tissulaire induit une augmentation de la DVO de façon à limiter, voir éliminer toute préparation dentaire. Mais la variation de la DVO induit automatiquement une diminution du recouvrement, lequel est déjà quasi inexistant. (7) Il y a donc une étape fondamentale de choix de position thérapeutique qui doit résoudre la balance entre le volume prothétique postérieur, permettant de préserver les tissus, et la perte de guidage antérieur qui devra être plus ou moins compensée par des restaurations. (Fig. 7)

Nous réalisons des dessins prospectifs que nous nommons « pro-décisionnels » car ils nous aident à prendre les décisions adéquates en termes d’espace prothétique et de positionnement thérapeutique. Nous appliquons ces modélisations sur le jumeau numérique, qui devient alors avatar du patient simulant la recherche du meilleur compromis. Nous demandons au laboratoire de modéliser les pertes de substance des premières molaires mandibulaires et des incisives centrales mandibulaires, sans considération occlusales, juste en extrapolant les anatomies résiduelles. (Fig. 8)

Ces dessins sont ensuite superposés aux empreintes préopératoires du jumeau numérique dans le logiciel Modjaw, nous y ajoutons également le dessin proposé à but esthétique du maxillaire avec les quatre incisives allongées. Nous rejouons le mouvement axial terminal enregistré et ainsi nous recherchons notre position thérapeutique sur un mouvement dont l’amplitude jusqu’à +5mm s’avère reproductible et physiologique. Nous disposons ainsi de toutes les informations pour guider nos choix thérapeutiques. (8)

Choix thérapeutiques

La denture de notre patiente présente des signes d’usure significatifs liés à son bruxisme, et les pertes de substance amélaires exposent la dentine des molaires mandibulaires, toutefois le tableau clinique est encore bien préservé. Dans ce contexte nous recherchons à minimiser les atteintes aux tissus dentaires liés au traitement. Il apparait possible d’augmenter la DVO de 2mm au niveau inter incisif, cela permettrait une épaisseur de 1mm de matériau au niveau molaire et de ne pas toucher aux dents grâce à des restaurations directes en composite.

La perte de recouvrement antérieur doit être compensée par une augmentation de volume sur les antérieurs maxillaires et mandibulaires, et cela correspond aux pertes de substance de la patiente. Celles-ci ont été compensées par l’égression passive dentaire assurant la préservation de la DVO, toutefois nous augmentons cette DVO à but de conservation tissulaire. Pour cette raison notre position de référence sera la relation centrée, et la position thérapeutique se fait sur la rotation autour de l’axe charnière.

La perte de l’alignement de 12 ainsi que les rapports occlusaux des canines ne peuvent pas être compensés par des restaurations prothétiques sans préparation préalable. Si nous souhaitons respecter le premier objectif du traitement, la conservation tissulaire, alors une préparation orthodontique préalable sera nécessaire.

Proposition thérapeutique

Lors de l’entretien d’exposition de proposition thérapeutique nous nous appuyons sur le dessin pro-décisionnel et le jumeau du patient (9) sous Modjaw® afin d’expliquer en images les raisons de nos choix : cette étape est fondamentale pour l’adhésion de la patiente au projet de traitement. La bonne compréhension des enjeux facilite l’acceptation par la patiente d’une préparation orthodontique afin d’élargir les arcades dentaires et de retrouver l’alignement incisif.

Afin de remplir les trois objectifs fixés nous choisissons de restaurer l’arcade mandibulaire sur toutes ses faces, occlusales par composite direct ainsi que les faces incisales des antérieures maxillaires. Nous utiliserons pour cela les techniques de composite tamponné et injecté guidé par des clés issues de la modélisation numérique afin de garantir la précision de l’étape de retour au réel. La proposition thérapeutique est détaillée au patient en une évaluation temporelle et économique.

Plan de traitement

La phase de planification du traitement démarre après que la patiente ait accepté notre proposition thérapeutique, il s’agit de trouver le meilleur enchainement d’actes rendant la thérapie efficace et soutenable cliniquement. Elle comprend une stratégie clinique d’enchaînement des actes, une stratégie digitale de conception numérique et une stratégie de retour au réel. Parfois une phase de réévaluation est prévue lorsqu’il s’agit de grands changements occlusaux avant de finaliser les prothèses d’usage. Dans le cas présent la réévaluation fonctionnelle se fera après la préparation orthodontique, puis le traitement restaurateur sera réalisé en une seule séance.

Stratégie clinique

Nous enchaînerons la préparation orthodontique, puis l’éclaircissement des dents, la réévaluation fonctionnelle pour réaliser le dessin final et enfin la longue séance de restauration.

La préparation orthodontique

Le setup orthodontique est réalisé en prenant en considération les dessins pro-décisionnels. L’orthodontie est ici envisagée avant l’augmentation de DVO, elle a pour objectif d’élargir l’arcade maxillaire et de restaurer un recouvrement optimal se basant sur l’anatomie des dents pré-opératoires. Le Dr Marie Fabas utilise ici le système Spark® pour la planification et la réalisation des aligneurs (Fig. 9). A l’issue des 8 mois d’orthodontie, il est possible de passer à la phase restauratrice. Les rapports d’occlusion en termes de surplomb horizontal et vertical ont été transformés. (Fig. 10)

Un nouvel examen Modjaw® est réalisé après l’orthodontie afin de ré-enregistrer les mouvements issus de la préparation occlusale, cet examen servira à la modélisation. Il est intéressant de comparer à l’écran l’évolution des rapports d’occlusion qui ont évolué favorablement. (Fig. 11)

La patiente réalise un éclaircissement externe avec du peroxyde d’hydrogène à 16% en technique ambulatoire pendant 10 jours gagnant ainsi 2 teintes sur le teintier Vita.

Stratégie digitale : Octa Digital Concept

A l’issue de cette étape nous pouvons préciser le dessin complet des restaurations finales en utilisant le dernier examen Modjaw® de la patiente, nous suivons en cela le protocole Octa Digital Concept qui établit les huit étapes de la modélisation orale. (10)

• Octa 1 : le plan de référence est le plan NHP ( Natural Head position
• Octa 2 : la position de référence est la relation centrée
• Octa 3 : la position thérapeutique se situe à + 2mm sur le mouvement axial terminal.

Afin de valider la position thérapeutique choisie à l’écran, nous réalisons une Butée Occlusale Antérieure Ponctuelle (BOAP) laquelle est imprimée et informée des décisions du plan de traitement, celle-ci est réglée en bouche et permet de ré-enregistrer la position thérapeutique mandibulaire, validant ainsi cliniquement le rapport intermaxillaire. (Fig. 12) (11)

• Octa 4 : les antérieures mandibulaires sont modélisées
• Octa 5 : les antérieures maxillaires reprennent la proposition du DSD initial
• Octa 6 : les courbes occlusales sont définies et le rayon de courbure de la courbe de Spee est calculé sur la téléradiographie initiale, la technique Speedoc® simplifie l’analyse céphalométrique en utilisant une simple photographie. (12)
• Octa 7 : les pentes de guidage antérieur sont réalisées en utilisant l’extrapolation des mouvements par le logiciel Sphere de Modjaw®, celui-ci reprend les principes de programmation d’une table incisive à partir des déterminant postérieurs de la patiente et propose les mouvements correspondants.
• Octa 8 : réalisation du concept occlusal de protection canine avec la volonté d’équilibrer les angles de ré-occlusion. (Fig. 14)

Étapes de retour au réel

Si la digitalisation médicale permet d’anticiper le résultat thérapeutique avec une précision inégalée jusque-là sur l’ordinateur, l’étape de passage du monde virtuel au monde réel est fondamentale car si nous perdions la précision, ces beaux dessins ne serviraient à rien. L’enjeu est de ne pas perdre d’information et de pouvoir transférer notre modélisation le plus rapidement et précisément possible dans la bouche de la patiente, c’est ce que nous appelons l’étape de retour au réel. A l’issue de la modélisation les modèles sont imprimés de différentes façons afin de remplir nos objectifs cliniques de restauration directe. (Fig. 15) Il faut remarquer que les taquets d’orthodontie ont été conservés car ils seront d’une grande aide pour stabiliser la clé de repositionnement des tampons dans les secteurs postérieurs.

La stratégie de restauration varie selon le positionnement des dents et plusieurs techniques restauratrices ont été utilisées.

Pour les secteurs molaires mandibulaires, une technique de tampon de composite de restauration réchauffé à 60 degrés, le collage se fait une dent sur deux afin de garantir la liberté des points de contact. L’originalité ici réside dans le fait d’utiliser une clé imprimée se clipsant précisément sur les taquets d’orthodontie, (13). Cette clé rigide est hachurée pour retenir le silicone transparent Memosil 2® (Kulzer) servant au tampon, cette clé est appelée Opal Key par le laboratoire qui la propose. (Fig. 16)

Les secteurs antérieurs mandibulaires sont réalisés en composite injecté. A cet effet, deux modèles ont été imprimés, chacun avec une dent sur deux permettant la réalisation de deux clés en silicone transparent Memosil2® complémentaires. (14) (Fig. 17)

• Pour les incisives maxillaires nous retenons la technique classique de la clé palatine en silicone pour composite stratifié. (Fig. 18)
• Le protocole de collage inclut l’isolation du champ opératoire : ici une arcade complète avec une feuille de Nic Tone® (MDC Dental), le sablage des surfaces dentaires à l’alumine 25 microns, le mordançage à l’acide phosphorique à 34% puis l’application d’un adhésif 7éme génération Scotchbond® Multi Purpose (Solventum). Les composites sont polis dans leurs embrasures entre chaque passage de clé et le polissage général sera réalisé en fin de séance. Une attention particulière à la post-polymérisation sous gel de glycérine permet de polymériser la couche superficielle inhibée par l’oxygène. (Fig. 19)
• A l’issue de la longue séance de restauration au composite les dents n’ont fait l’objet d’aucune préparation. La précision de ce flux numérique minimise la nécessité d’ajustage occlusal et le temps de polissage est également réduit. (Fig. 20)

Equilibration et suivi thérapeutique

L’équilibration occlusale est fondamentale pour la pérennité des restaurations et elle est menée à deux reprises espacées de 10 jours. De façon à investiguer le comportement nocturne une gouttière Brux-Checker® (Scheu-Dental) est réalisée permettant la mise en évidence des surfaces de contact nocturne. Une gouttière de libération occlusale pour un port nocturne est confectionnée pour la patiente afin de protéger les restaurations du bruxisme nocturne. (Fig. 21). Le suivit de la patiente est assuré tous les 6 mois par un contrôle et un polissage éventuel des zones de friction occlusales. La réévaluation à un an ne montre pas d’évolution significative des restaurations et la patiente dit être très satisfaite du résultat tant esthétique que fonctionnel. (Fig. 22)

Conclusion

C’est la qualité du flux numérique dans sa partie totalement virtuelle, puis dans la rigueur du passage au réel qui garantit la réussite de ce type de traitement.

Il est à remarquer que le caractère totalement non-invasif de ce type de traitement augmente significativement la satisfaction de la patiente et de l’équipe soignante. En préservant les structures dentaires et en permettant la réparation future éventuelle nous préservons l’avenir de ses dents. Ce qui caractérise la jeunesse c’est avant tout l’éventail des possibilités disait Albert Camus, c’est ce que permettent ces techniques de dentisterie conservatrice : préserver la jeunesse des dentures que nous soignons.

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