L’approche palatine dans les réhabilitations des maxillaires atrophies

Le choix de la technique dans la planification d'une réhabilitation maxillaire complète implanto-portée repose notamment sur le degré de résorption osseuse. La classification de Cawood et Howell (1) permet de décrire l'évolution morphologique des maxillaires édentés en six stades, du maxillaire denté (classe I) aux formes sévèrement résorbées avec perte importante de volume osseux (classes V et VI) 

Fig. 1 : Classification de Cawood et Howell 

 

Selon le volume osseux résiduel, différentes options thérapeutiques peuvent être envisagées. Dans les situations favorables, une implantation conventionnelle avec implants axiaux peut être réalisée. Lorsque le volume osseux est plus limité, l'angulation implantaire permet d'optimiser l'utilisation de l'os disponible et d'éviter les sinus maxillaires : c'est à ce moment qu'interviennent notamment les protocoles de type all-on-four. Dans les cas plus avancés d'atrophie, des procédures d'augmentation osseuse peuvent être nécessaires ou des stratégies alternatives d'ancrage peuvent être utilisées, incluant les implants ptérygoïdiens, zygomatiques ou les approches combinées.

 

Les maxillaires correspondant aux classes III et IV de Cawood et Howell représentent des situations fréquentes chez les patients édentés complets. Dans ces stades, la hauteur osseuse peut rester relativement conservée, mais la résorption centrifuge du processus alvéolaire entraîne une réduction progressive de l'épaisseur de la crête, conduisant fréquemment à une morphologie en « lame de couteau ». Cette configuration peut compromettre la pose d'implants dans l'axe de la crête alvéolaire en raison du risque de fenestration ou de déhiscence vestibulaire (1). Traditionnellement, ces situations sont traitées par des procédures d'augmentation osseuse comme des régénération osseuse guidée ou greffes d'apposition type coffrages, ainsi que des soulevés de sinus avant la pose implantaire. Cependant, ces techniques sont associées à une morbidité chirurgicale accrue, des coûts plus élevés et une durée de traitement prolongée, ce qui a conduit au développement d'approches alternatives exploitant différemment l'os résiduel (5).

 

Parmi ces approches, la « palatal approach » consiste à positionner les implants plus en palatin, permettant d'utiliser l'os palatin, généralement plus épais et plus dense que la table vestibulaire. Cette orientation implantaire permet d'éviter les fenestrations vestibulaires et d'obtenir une meilleure stabilité primaire sans recourir systématiquement à des greffes osseuses. Dans la technique décrite par Mattsson et al. (5), les implants peuvent être placés avec une angulation adaptée et parfois avec plusieurs spires exposées du côté palatin, afin d'exploiter au maximum l'os disponible et d'installer des implants de longueur optimale. Cette approche est indiquée principalement dans les maxillaires Cawood III et IV, mais peut s'étendre à certaines situations de Cawood V et VI lorsque l'os basal résiduel permet d'obtenir une stabilité implantaire suffisante. Des travaux expérimentaux et cliniques ont par ailleurs montré que des implants placés en pénétration partielle du sinus maxillaire ou de la cavité nasale peuvent s'ostéointégrer sans réaction tissulaire délétère 6, soutenant ainsi la faisabilité de stratégies implantaires alternatives dans les maxillaires résorbés.

 

D'autres stratégies visant à exploiter les zones d'os basal résiduel ont également été proposées, notamment par l'ancrage dans des structures anatomiques telles que la crête nasale, le rebord piriforme, le zygoma ou les processus ptérygoïdes (7). Dans ce contexte, la « palatal approach » se distingue comme une alternative moins invasive et techniquement accessible, permettant d'optimiser l'utilisation de l'os palatin et de l'os basal antérieur.

L'objectif de ce travail est d'analyser les données disponibles dans la littérature concernant cette technique, afin d'évaluer ses indications, ses résultats cliniques et sa place dans l'arsenal thérapeutique des réhabilitations complètes implanto-portées du maxillaire atrophique.

 

Les publications consacrées spécifiquement à l’approche palatine restent peu nombreuses à ce jour. Corrêa-Silva et al. (8) ont réalisé une revue de la littérature qui a permis d'identifier cinq études répondant à des critères d'inclusion stricts avec aucune n'étant un essai clinique randomisé. Cette relative rareté des publications reflète à la fois la technicité de la procédure et la difficulté à constituer des cohortes homogènes sur ce sujet.

 

L'analyse portait sur un total de 136 patients et 681 implants, dont 549 placés selon une orientation palatine et 132 de manière conventionnelle. Le taux de survie des implants palatins atteignait 98,38 %, contre 99,5 % pour les implants conventionnels, sans différence statistiquement significative entre les deux groupes (8). Ces résultats suggèrent que l'orientation palatine n'altère pas la survie implantaire par rapport à une pose conventionnelle dans un os de volume suffisant.

 

Concernant la stabilité osseuse péri-implantaire, la perte osseuse marginale observée variait entre 0,78 et 1,2 mm selon les études, des valeurs compatibles avec les critères de succès implantaire admis dans la littérature. L'étude contrôlée de Candel-Marti et al. (9) qui est la seule étude à faible risque de biais dans cet ensemble, rapporte une perte osseuse marginale de 0,83 ± 0,67 mm pour les implants palatins contre 1,11 ± 0,89 mm pour les implants conventionnels, après un suivi moyen de 6,5 ans (p = 0,075). Les paramètres péri-implantaires des tissus mous comme profondeur de sondage, rétraction muqueuse, indice de plaque, étaient également globalement comparables entre les deux groupes, voire légèrement favorables pour les implants palatins en ce qui concerne la rétraction.

 

Les complications rapportées restaient limitées. La présence de spires exposées du côté palatin n'a pas entraîné d'augmentation significative des complications biologiques, ce qui s'expliquerait en partie par la qualité protectrice de la muqueuse palatine, plus épaisse et plus kératinisée que la muqueuse vestibulaire (8,9).

 

L’approche palatine se positionne comme une option intermédiaire entre les implants conventionnels et les techniques plus invasives telles que les greffes osseuses, les implants zygomatiques ou ptérygoïdiens. Elle s'adresse particulièrement aux patients présentant une résorption vestibulaire marquée des classes III-IV de Cawood, qui conservent un volume osseux palatin suffisant.

L'un de ses atouts majeurs réside dans la réduction potentielle de la morbidité chirurgicale. En évitant ou en limitant les greffes osseuses, elle peut réduire la durée globale du traitement, les suites opératoires et les coûts associés. Ce sont des paramètres de plus en plus pris en compte dans la décision thérapeutique. La présence de la muqueuse palatine épaisse et kératinisée autour des cols implantaires semble par ailleurs constituer un facteur protecteur vis-à-vis des tissus péri-implantaires.

Il convient toutefois de nuancer ces résultats favorables. D'abord, le corpus scientifique reste limité : les études disponibles sont majoritairement rétrospectives et de faible effectif, ce qui constitue une limite importante dans l'évaluation du niveau de preuve (8). De plus, l'orientation palatine des implants peut impliquer une émergence prothétique non idéale, nécessitant des solutions prothétiques spécifiques comme les piliers angulés ou vissage palatin pour rétablir un axe prothétique correct. La planification implantaire doit donc intégrer en amont une analyse rigoureuse du volume osseux disponible et de la prothèse d’usage.

Enfin, si les reconstructions osseuses restent l'approche de référence dans les situations d'atrophie sévère, elles impliquent des plans de traitement longs, pouvant s'étendre sur plusieurs mois à plus d'un an, avec des phases de cicatrisation successives et un risque de complications potentielles qui ne doit pas être sous-estimé. Des approches moins invasives, dont la « palatal approach », méritent donc d'être pleinement intégrées à la réflexion clinique, en particulier lorsque le contexte patient rend une chirurgie reconstructrice difficile ou contre-indiquée.

 

Illustration clinique de l’approche palatine : présentation de deux cas cliniques

 

Afin d’illustrer l’application clinique de la technique décrite précédemment, nous avons réalisé deux cas de réhabilitation implantaire maxillaire complète réalisés au sein du service de Chirurgie Maxillo-Faciale de l’Hôpital de la Pitié-Salpêtrière.