Restauration de la dent dépulpée

Lors de la dernière conférence Alpha Oméga Paris Jeunes du 10 juin à Garancière, les Drs Elisa Caussin et Mathieu Izart, chefs de clinique en ORE à l’Hôpital Bretonneau et enseignants au sein du D.U. d’Endodontie de Paris, ont livré́ un exposé clair, pratique et fondé sur les données scientifiques les plus récentes, consacré à la restauration des dents dépulpées, devant un amphithéâtre de plus de 130 étudiants et praticiens. À travers de cas cliniques et de protocoles précis, ils ont détaillé́ les principes fondamentaux de l’adhésion, le choix des composites, les indications du tenon et les types de restaurations coronaires les plus adaptés à chaque situation.

Quelles sont les particularités de la dent dépulpée ?

La dent dépulpée ne présente pas de fragilité intrinsèque liée à une altération de la dentine elle-même. En effet, les études histologiques montrent que les modifications biologiques post-traitement endodontique telles que la déshydratation partielle ou les altérations collagéniques sont minimes et cliniquement négligeables. La proprioception pulpaire est un peu compensée par les mécanorécepteurs parodontaux, si bien que la perte de sensation n’a pas de retentissement fonctionnel significatif.

La véritable fragilité de la dent dépulpée est biomécanique. Elle résulte de la perte tissulaire importante, liée à :

• la lésion carieuse initiale,
• la cavité d’accès endodontique,
• les élargissements canalaires,
• et parfois les préparations prothétiques.

Cette perte de substance, notamment au niveau de la dentine cervicale, altère significativement la résistance aux contraintes occlusales et augmente le risque de fracture longitudinale ou coronaire. Ainsi, la dent dépulpée est mécaniquement plus vulnérable, non pas à cause d’un changement tissulaire, mais par affaiblissement structural.

Que vaut réellement le ferrule ?

La présence d’un ferrule périphérique constitue aujourd’hui le principal critère décisionnel dans la restauration des dents dépulpées. Elle est plus déterminante que le volume coronaire résiduel ou que le ratio couronne/racine, dont la valeur pronostique reste controversée. Ce concept repose sur la capacité de la dentine cervicale à absorber et redistribuer les contraintes fonctionnelles. Son maintien est essentiel pour limiter les risques de fractures radiculaires ou coronaires.

Comment on gère les adhésifs dans la dent dépulpée ?

La stratégie de collage dans la dent dépulpée dépend du substrat résiduel et du contexte clinique. En présence d’une chambre pulpaire exposée dans une dent dépulpée, la dentine a été altérée par les agents d’irrigation (EDTA, hypochlorite). Il convient alors d’appliquer une stratégie MR2, en frottant activement l’adhésif, puis en soufflant longuement (≥ 20 secondes) pour éliminer solvants et monomères non polymérisés. Dans tous les cas, un sablage est préférentiel avant le protocole adhésif, afin de nettoyer les surfaces, d’éliminer la smear layer et de favoriser l’adhésion.

La réalisation d’un IDS (Immediate Dentin Sealing) avant le traitement endodontique est fortement recommandée et semble prometteuse dans la littérature récente. Elle permet de protéger la dentine coronale des agents endodontiques et de pérenniser le collage ultérieur. Cette étape doit rester strictement limitée à la chambre pulpaire, sans contact avec les canaux radiculaires pour ne pas compromettre l’étanchéité de l’obturation.

Composites : quels matériaux pour quelles indications ?

Composite Bulk Fill : pour des restaurations rapides et volumineuses

Les composites Bulk Fill offrent la possibilité́ d’être appliqués en incréments épais (4 à 6 mm), avec une photopolymérisation efficace même en profondeur, grâce à̀ leur haute translucidité́. Ils réduisent les contraintes internes et, selon les données actuelles, ne présentent pas de différence significative en termes de succès à 6 ans par rapport à une technique incrémentale. Sur la dent dépulpée on aura tendance à utiliser seulement un bulk fill car la technique incrémentale semble créer plus de contrainte par son application.

Composites fibrés : une protection contre les fêlures

Renforcés par des fibres de verre courtes, les composites fibrés apportent une meilleure résistance mécanique. Toutefois, ils ne doivent pas être exposés directement au milieu buccal, ce qui causerait une hydrolyse à l’interface matrice/fibres dans leur composition, et sont donc toujours insérés en technique sandwich fermé. Injectés sous pression au fond du canal, leur texture très visqueuse demande de la précision : l’introduction d’une sonde dans un composite flow peut créer des bulles indésirables. Exemple : EverX Flow (GC).

Caractéristiques composites visqueux vs composites fluides

Fracture/fêlure moins catastrophique avec un fibré : avec le composite fibré on assiste à des fêlures/fractures moins catastrophiques, le composite agit comme un fusible, et va dévier la fêlure en préservant la dent sous-jacente.

Photopolymérisation : bien choisir sa lampe : chaque photo initiateur réagit à une longueur d’onde spécifique. L’utilisation de lampes polychromatiques à puissance variable améliore l’efficacité́ de la photopolymérisation. Les conférenciers nous recommandent de nous placer au plus proche et à 90° de la surface à polymériser, et de ne pas utiliser les modes « boost » lors de la première photopolymérisation des composites directs qui provoquent plus de contraintes.

Restaurer une dent dépulpée : protocole et indications

Pour restaurer une dent dépulpée, il est recommandé́ d'utiliser un adhésif universel, un composite fibré selon la technique de build-up pour la reconstitution centrale, et un composite bulk fill pour la reconstitution des parois proximales.

Tenon ou pas tenon ?

Le recours au tenon dépend de la situation clinique : il est indiqué́ pour les incisives et prémolaires dépourvues de parois ou de ferrule. En revanche, il n’est pas nécessaire et même non indiqué sur les incisives/prémolaires présentant des parois résiduelles, et sur les molaires dans tous les cas.

Tenon fibré vs inlay-core

L’inlay-core, plus rigide, transmet les contraintes à sa base et peut générer des fractures. Néanmoins, il trouve toujours son utilisation sur les dents antérieures, difficiles à étanchéifier et qui ne présentent ni ferrule ni parois dentaires résiduelles. À l’inverse, le tenon fibré, collé à la dent, répartit les forces plus harmonieusement. A la fin d’un traitement endodontique, le tenon fibré permet d’étanchéifier la dent de la couronne à la racine à la fin de la séance. Il sera privilégié dès que possible, les données récentes tendant à montrer une supériorité de succès par rapport à l’inlay-core à 15 ans. Ces deux types de tenons présentent néanmoins un inconvénient majeur : ils nécessitent un logement de tenon conduisant à une perte de dentine péricervicale supplémentaire, fragilisant la dent d’avantage.

Le tenon fasciculé est particulièrement intéressant : il s’adapte à la taille du canal sans nécessiter de préparation de celui-ci, préservant ainsi la dentine péricervicale. Il permet de mieux distribuer les contraintes et augmente la résistance à la fracture. Le tenon fasciculé s’utilise avec les colles universelles. Celles-ci sont « Touch-cure », c’est-à̀-dire qu’elles copolymérisent au contact de leur adhésif. Exemple : Gcem one (GC).

Le collage est surtout efficace sur les deux premiers millimètres du canal. Il n’est pas nécessaire de coller à plus d’un tiers du canal. Les colles auto-adhésives ou universelles sont à privilégier.

Protocole de restauration post-endodontique

1. Nettoyage de la cavité́ d’accès par sablage
2. Mordançage à l’acide orthophosphorique (10 secondes)
3. Rinçage et séchage
4. Application active de l’adhésif en frottant (20 secondes)
5. Séchage intra canalaire prolongé (peut être parfait en éliminant les excès au fond du canal avec une micro-brossette propre)
6. Photopolymérisation
7. Insertion du composite Bulk Flow (idéalement fibré) en 2 à 3 incréments
8. Photopolymérisation finale

À noter : restaurer la dent au-delà̀ de 4 mois après un traitement endodontique triple le risque de fracture.

Quand faut-il recourir à une restauration partielle collée ?

Une restauration partielle collée est indiquée en cas de perte d'une ou deux crêtes marginales, de cavité́ de type MOD, de perte de cuspide, ou en présence d'une fêlure ou d'une fissure. Sur dent dépulpée, on préférera une RPC en disilicate de lithium.

Quelle couronne utiliser pour une dent délabrée ?

Sur une dent dépulpée il faut privilégier les couronnes en céramique (disilicate de lithium) lors d’une préparation classique horizontale (congé) ou préférentiellement polycristalline de type zircone sur support préparé verticalement (Vertiprep ou BOPT).

• Couronne CCM : 73,3 % de succès à 25 ans, mais peu esthétique
• Couronne en disilicate de lithium : Possède un très bon taux de succès (96 %), mais nécessite une épaisseur de préparation importante.
• Couronne en Zircone : Très résistante, avec faible épaisseur : ultra-conservatrice. Possibilité de préparer en verti-prep.
• Endo couronne : à réserver aux molaires uniquement. Son efficacité́ est équivalente à celle du build-up couronne, les échecs principaux semblent être du décollement.

Conclusion

Cette conférence a permis de rappeler que la restauration d’une dent dépulpée ne relève pas d’un protocole unique, mais d’un ensemble de décisions cliniques précises, fondées sur l’anatomie, la biomécanique et les matériaux. Le Drs Elisa Caussin et Mathieu Izart ont mis en évidence que la rigueur des gestes, le choix de matériaux adaptés et le respect des délais permettent d’optimiser durablement la qualité́ des traitements cliniques.

Vous pouvez retrouver des informations plus complètes dans leur article publié récemment : Advanced Material Strategy for Restoring Damaged Endodontically Treated Teeth: A Comprehensive Review, Elisa Caussin, Mathieu Izart, Romain Ceinos, Jean-Pierre Attal, Fleur Beres and Philippe François

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