Simplification des protocoles opératoires en chirurgie implantaire et pré implantaire

Mickaël Samama est stomatologue et chirurgien oral exerçant en pratique libérale à Paris. Ancien interne puis chef de clinique à l’hôpital de la Pitié‑Salpêtrière, il a également dirigé les DIU d’implantologie et de chirurgie reconstructrice à la Sorbonne. Il intervient par ailleurs comme consultant au sein de l’Institut Gustave‑Roussy, notamment en tant que référent Zygo FLAP. Son activité chirurgicale est particulièrement importante, avec près de 300 greffes osseuses complexes réalisées chaque année. Il lance cette année la Bone+ Academy* qui permettra de visionner ses chirurgies et de bénéficier de chacun de ses « trucs et astuces ».

 

Introduction 

 

Cawood propose en 1990 une classification (Fig. 1) qui permet d’évaluer la perte osseuse d’un patient en se basant sur la quantité d’os résiduel disponible. Après une extraction dentaire ou le port prolongé d’une prothèse, la résorption s’effectue généralement vers l’intérieur de l’arcade, en direction palatine au maxillaire ou linguale à la mandibule. Le Dr Samama adapte ses stratégies thérapeutiques à chaque stade de cette classification. 

 

Cawood 2 : extraction-comblement et préservation alvéolaire

 

Cas clinique 1 (Fig. 2) : une patiente consulte pour la mobilité d’une incisive dans un contexte de multiples abcès parodontaux et de séquestre osseux secondaire à un traumatisme ancien. Le traitement retenu associe une extraction atraumatique et un comblement alvéolaire sans élévation de lambeau, suivis d’une temporisation par bridge collé. Après cicatrisation, une augmentation osseuse transversale et, dans une moindre mesure, verticale est observée. M. Samama privilégie les xénogreffes porcines pour ce type de régénération car contrairement à l’os bovin, elle peut rester exposée et son ostéointégration est optimale à 3 mois.

• Xénogreffes bovines :  peu résorbables, très stables dans le temps mais légèrement pro‑inflammatoires. Elles représentent une excellente option pour les sinus lifts, mais sont moins adaptées lorsqu’une réintervention est envisagée. 
• Allogreffes : tendance à la résorption, tout en pouvant également rester exposées.

Tips de Mickaël Samama : mettre la poche de sérum physiologique au réfrigérateur permet de faire une cryothérapie peropératoire à notre patient.  

 

Extractions implantations et mise en esthétique immédiate

 

Les implants à rattrapage d’axe

L’implant Co-Axis ® (Fig. 3) va être naturellement angulé de 12 à 36°. Même avec un forage très en palatin, l’axe prothétique sera cingulaire et permettra d’obtenir un axe prothétique plus favorable. Les études biomécaniques montrent une diminution des contraintes exercées sur la vis prothétique et sur l’implant, réduisant ainsi le stress mécanique.

 

Cas clinique 2 : un patient de 23 ans en classe II.2 présente une fracture de sa couronne dentaire 21. Le traitement retenu consiste en l’extraction atraumatique au syndesmotome de Bernard suivie de la pose immédiate d’un implant à rattrapage d’axe. Malgré la configuration squelettique défavorable, l’implant est entièrement inclus dans l’os.  L’axe implantaire en rouge est beaucoup plus vestibulé que l’axe de rattrapage prothétique en bleu (Fig. 3bis). Une xénogreffe bovine est ensuite choisie, le site n’étant pas destiné à être retouché ultérieurement.

 

Cawood 3 : expansion de crête et techniques additives

 

Les déficits de type Cawood 3 peuvent être gérés par une expansion de crête ou par une augmentation osseuse (Fig. 4). Lorsque la largeur crestale est inférieure à 4 mm, une greffe osseuse devient généralement nécessaire.

Les implants peuvent être posés malgré une exposition vestibulaire d’environ un tiers de leur hauteur. Le prélèvement d’un fragment osseux adjacent au site d’implantation permet la réalisation d’une greffe péri‑implantaire. Le greffon est stabilisé par des mini‑vis de 6 à 8 mm puis les espaces résiduels sont comblés à l’aide d’os autogène. Cette approche constitue un excellent starter pour les praticiens souhaitant débuter en chirurgie d’augmentation de volume, tout en respectant le triome de Wang reposant sur trois principes : combler les espaces, un bon mainteneur d'espace, une bonne rigidité du greffon. Les critères de succès de cette greffe : pas de mobilité du greffon, pas de résorption sur tête de vis, bonne vascularisation, pas de tissu fibreux.   

🡪🡪

Tips de Mickaël Samama : utilisation du trépan pour les greffes sur des sites encastrés (attention aux racines). Il est inutile de combler le site donneur. Le ressenti patient est bien meilleur que lorsque l’on choisit des techniques de régénérations osseuses pinsées. 

 

Les régénérations osseuses horizontales sans augmentation verticale. 

 

Les régénérations horizontales sans augmentation verticale reposent sur l’utilisation de membranes résorbables associées à un mélange autogène‑xénogène. La présence d’une gencive kératinisée suffisante ainsi qu’une concavité vestibulaire favorable constituent des prérequis importants. Ces membranes sont ensuite fixées à l’aide de Pins (Fig. 5) que l’on retrouve dans le commerce.  La reconstruction doit être la plus compacte et rigide possible en fin d'intervention. 

 

Les contre‑indications incluent notamment les dents mobiles et les parodontites généralisées. Les augmentations verticales supérieures à 3 mm doivent être évitées avec cette technique et orientent vers des dispositifs plus rigides, tels que les membranes armées. Le conférencier utilise préférentiellement les membranes enrichies en élastine porcine (Kreos®). La face rugueuse doit être orientée du côté du greffon tandis que la face lisse est placée du côté du conjonctif.  L’os autologue demeure le biomatériel de référence dans ce cas puisqu’il réunit les propriétés ostéogéniques, ostéoconductrices et ostéo‑inductrices. Les xénogreffes sont uniquement ostéoconductrices mais restent particulièrement intéressantes pour les sinus lifts ou pour les porteurs de prothèse amovibles.

 

La technique en poncho (Fig. 6) : il suffit de combler, de pinser notre membrane en vestibulaire puis de la tirer en la faisant passer au-dessus de notre pilier de cicatrisation ou d’un pilier Locator par exemple.  Il faudra évidemment une bonne stabilité primaire des implants si l’on choisit d’effectuer la ROG et la pose d’implant en simultané. Une mise en esthétique immédiate demeure possible avec cette technique. 

 

Cawood 4 et reconstructions complexes

 

Les pertes osseuses de type Cawood 4, caractérisées par un déficit transversal sans perte verticale majeure, peuvent être traitées par régénération osseuse guidée ou par greffe. Lorsqu’une réintervention implantaire est prévue, les principes PASS doivent être respectés : fermeture primaire, angiogenèse, maintien de l’espace et stabilité de la plaie.

 

Cas clinique 3 (Fig. 7) :  une patiente a perdu un implant à la suite d’une péri‑implantite ayant entraîné un défaut en U. Un prélèvement rétro‑molaire permet de réaliser une reconstruction à l’aide d’une lame osseuse vestibulaire stabilisée par transfixation palatine. Le gap résiduel entre la lame et le pan palatin est comblé par des biomatériaux. À la réouverture, l’objectif est d’obtenir un tissu osseux stable, bien vascularisé qui saigne au niveau des anciens pas de vis.

 

Cawood 5 : Les reconstructions verticales et horizontales majeures

 

Les défauts verticaux supérieurs à 3 mm nécessitent le recours à des membranes rigides de type membrane armée. Ces membranes tolérant très mal l’exposition, celle-ci entraine généralement le rejet de la membrane ainsi que du biomatériau utilisé. Mickaël Samama a abandonné cette technique sur le maxillaire antérieur et la mandibule postérieure. Les contre-indications des membranes armées en PTFE : dent parodontale, mobilité dentaire, bride cicatricielle, échec greffe précédente, contexte vasculaire à risque (ATCD IDM, diabétique, AVC…)

Il a récemment publié une technique** qui consiste à préparer son coffrage en exo-buccal. Il viendra le caler au niveau de la crête osseuse pour ensuite finir son vissage de stabilisation.   Cette technique permet d’éviter les difficultés habituelles des greffes vestibulo-linguales :

• conformation en bouche du coiffage,
• vissage en lingual difficile, 
• stabilité du montage,
• finesse des lames corticales,
• temps opératoire.

Le prélèvement osseux est réalisé au piezotome ; il sera ensuite divisé en deux parties grâce au grand disque monté sur la pièce à main.  Les deux lames corticales sont forées de manière parfaitement parallèle avant d’être assemblées. Après vissage du premier greffon à l’aide d’une vis de 12 à 14 mm, le second est mis en place afin de constituer une véritable boîte osseuse venant s’adapter sur la crête mandibulaire ; en resserrant les vis la crête sera piégée dans la boite. Des vis de fixations seront ensuite rajoutées en vestibulaire pour assurer une bonne stabilité ; il n’est pas obligatoire d’en rajouter en lingual.   Le volume interne est ensuite comblé à l’aide d’un mélange autogène‑xénogène avant fermeture par points suspendus afin de tracter légèrement les tissus. (Fig. 8 à 10)

Les critères de succès à la réouverture sont l’absence de résorption autour des têtes de vis, l’absence de mobilité, l’absence de fibro‑intégration, l’absence de douleur et une bonne vascularisation.

 

Les Cawood 6 : Les perspectives

 

Les reconstructions de type Cawood VI ne seront pas détaillées dans ce papier. L’essor de la planification numérique permet désormais la conception de plaques personnalisées, notamment proposées par CADskills®. Par rapport aux anciens dispositifs en chrome‑cobalt, ces solutions en titane offrent une conception sur mesure à partir des données DICOM, une ostéosynthèse rigide, des tests virtuels de résistance mécanique ainsi qu’une mise en charge prothétique immédiate facilitée. (Fig. 11 et 12)

 

Conclusion

 

Mickaël Samama met en évidence la diversité des solutions disponibles en chirurgie pré‑implantaire. Aucune technique n’est universelle ; chacune doit être sélectionnée en fonction du défaut osseux, du contexte biologique et des objectifs prothétiques. Au‑delà des innovations techniques, il rappelle que la patience et la prudence demeurent les meilleures alliées du praticien lors de la prise en charge des sites greffés.

 

* boneplusacademy.com

** Coffrage mandibulaire postérieur par lames corticales autologues conformées en exobuccal, L'Information Dentaire n°1 - 13 janvier 2026 (pages 39-43).

Retour à AO en région 

Retour à l'accueil