Le congrès de l’Omnipratique Organisé par Clinic-All

L’endodontie c’est une pratique clinique qui consiste à considérer le système endodontique comme un tunnel qui va faire communiquer la cavité buccale septique à l’os sous-jacent qui ne doit pas l’être. Il faut protéger l’os de toute agression infectieuse par le canal.

La pulpe est un tissu vivant qui peut cicatriser en synthétisant un tissu minéralisé à des fins de protection. On fait donc un coiffage pulpaire pour éviter une nouvelle prolifération bactérienne en assurant l’étanchéité avec cette deuxième barrière. Si la pulpe est trop inflammée dans la chambre pulpaire, il est possible de retirer l’intégralité du tissu pulpaire caméral en laissant la pulpe intra-canalaire. 

Fig. 1 : Diagramme des taux de succès d’actes endodontiques

D’après la littérature, plus une technique est sophistiquée à mettre en œuvre plus le taux de succès diminue parce que c’est la main de l’opérateur qui va influencer le pronostic : plus l’acte sera compliqué plus le taux de succès sera diminué. En parallèle, plus l’acte est sophistiqué plus il coutera cher (plateau technique + technicité de l’opérateur) et donc moins accessible au plus grand nombre en termes de santé publique.

L’espérance de vie a augmenté de 10 ans, nos patients souhaitent évidemment être en bonne santé et avoir un joli sourire le plus longtemps possible en ce qui nous concerne. Alors comment devons-nous « gagner » ces 10 ans de plus au niveau des soins apportés ? On sait que la dent dévitalisée a une durée de vie limitée, alors pourquoi pas ne pas repousser cet acte avec un traitement de préservation de vitalité pulpaire ? 

 

Le coiffage pulpaire

 

🡪 Il faut que la dent soit encore vitale.

🡪 Adapter le traitement en fonction de l’âge du patient 

 

Pronostics et attentes :

Etude de Raedel, M., Hartmann, A, Bohm, S., Konstantinidis, I., Priess, H. W., & Walter, M. H. (2016). Outcomes of direct pulp capping: interrogating an insurance database. International Endodontic Journal, 49|11), 1040-1047.

- 148 312 dents (2010-2012)

- Succès à 3 ans : 71,6 %

- Survie à 3 ans : 95,9%

 

Les deux types d’échec :

- échec immédiat : pulpite, souvent due à un mauvais diagnostic,

- échec retardé : la nécrose pulpaire, souvent due à un défaut d’étanchéité.

 

L’inflammation

 

Il n’est pas possible de coiffer une pulpe inflammatoire. Il existe deux types d’inflammation avec deux rôles bien distincts.

Inflammation délétère : challenge

À la suite d’une attaque, notre organisme envoie les macrophages M1Pro inflammatoire qui détruisent les pathogènes et signent l'inflammation active. Une fois assaini, l’inflammation va induire la deuxième phase inflammatoire qui est la phase de cicatrisation. 

 

Inflammation de régénération : opportunité

Les macrophages M2 sont anti-inflammatoires et organisent l'immuno-régulation, promeuvent la régénération et le remodelage tissulaire.

Comment savoir lorsque l’on est en face d’un tissu inflammé si l’on est dans une bonne ou une mauvaise inflammation ?

🡪 Il est impossible de savoir en amont du traitement, seul le temps nous indiquera s’il y a cicatrisation. Notre rôle est d’enlever une cause de l’inflammation pour la réorienter afin de diriger les macrophages de type 1 vers les macrophages de type 2.

Les gradients de l’inflammation que l’on ne peut pas identifier cliniquement avec leur traitement respectif sont les suivants : 

- pulpite débutante : traitement indirect de la pulpe,

- pulpite moyenne : traitement indirect de la pulpe,

- pulpite modérée : pulpotomie,

- pulpite sévère : traitement canalaire.

L’inflammation est une réaction à l’infection donc il faut gérer l’infection. Lorsque la pulpe est exposée, les bactéries sont superficielles et pourront être aisément éliminées. On peut voir que très peu de bactéries arrivent à pénétrer dans la pulpe. L’infection est également présente dans les tubulis dentinaires, ils seront à éliminer également. Une fois le tissu infecté retiré nous allons faire face au tissu inflammatoire sous-jacent. Ce tissu va être recouvert d’un matériel d’obturation qui lui permettra de cicatriser.

 

Les matériaux 

 

L’hydroxyde de calcium

Ce n’est plus le matériel le plus utilisé car il forme une barrière minérale non jointive avec la cavité ainsi qu’une inflammation chronique permanente car il se dissout.

(Fig. 2 : Pulpe protégée après 3 semaines d’hydroxyde de calcium.)

 

Le MTA (Mineral Trioxide Aggregate) et le Disilicate de calcium

C’est un matériel très utilisé car il assure une étanchéité immédiate et va induire la formation d’une barrière minéralisée. 

 

Les étapes de la pulpotomie (Fig. 3 et 4) 

 

Cas clinique : les étapes d’une pulpotomie sur une MIH.

- Pose de la digue et isolation

- Nettoyage de lésion carieuse

- Pose de la Biodentine®

- Pose du CVI

🡪Follow up à 6 et 12 mois

Le traitement canalaire partiel

(Fig. 5). La pulpotomie est en échec à cause de la parodontite apicale visible sur la rétro-alvéolaire. L’intervenant a obturé seulement le canal distal à la biocéramique pour être le plus conservateur possible. 

 

Le traitement canalaire total

Chirurgie endodontique

La revitalisation

L’extraction, obturation à retro et réimplantation

🡪L’objectif est de ne pas mutiler.

 

Conclusion

 

Le coiffage pulpaire est une étape de plus dans le gradient thérapeutique. La pulpotomie doit également être considérée comme une étape supplémentaire. Le traitement canalaire n'est aucunement une erreur, mais doit être considéré quand le maintien de la vitalité n'est plus possible. La durée de vie s'allonge et la santé est importante mais la qualité de vie l'est tout autant.