Chirurgie en direct d’augmentation osseuse verticale dans un secteur postérieur mandibulaire

La chirurgie en direct a eu lieu le vendredi matin à 8h30, soit l’avant-dernier jour du congrès. Malgré un horaire matinal, la salle était remplie. Le Dr Urban était en direct depuis son cabinet à Budapest (Hongrie). 

Le but était de nous montrer sa façon de réaliser une régénération osseuse guidée tout en aménageant les tissus mous pour permettre une fermeture de première intention sans tension dans un secteur mandibulaire avec trop peu d’os pour autoriser une pose d’implant. La principale difficulté réside dans la dissection du lambeau lingual, zone particulièrement à risque en raison des nombreux obstacles anatomiques présents (artère linguale, sublinguale, nerf lingual, etc…). 

L'augmentation de hauteur osseuse au niveau postérieur mandibulaire a été classée comme imprévisible en raison de la complexité de l'approche (Milinkovic et al 2014). Différentes thérapeutiques ont été proposées, comme la greffe en bloc onlay/inlay ainsi que la régénération osseuse guidée (GBR) au moyen d'une membrane. Bien que les premiers résultats avec des blocs d’os autogène soient considérés comme une référence, les données récentes semblent démontrer la faisabilité de combiner des biomatériaux avec des particules osseuses autogènes. L’association des biomatériaux, d’os autogène avec une membrane non résorbable peut offrir des très bons résultats en termes de gain osseux avec moins de morbidité, moins de complications postopératoires, et une meilleure stabilité du niveau osseux à long terme, par rapport aux greffes en onlay. (Urban et al 2017)

La gestion des tissus mous dans cette région demande une connaissance approfondie et une expertise pour éviter d'endommager les structures anatomiques voisines. Par exemple, la première étape de la libération le lambeau lingual pour obtenir de l'élasticité est de séparer le lambeau du muscle mylohyoïdien. Il est important de protéger cette zone anatomique car le nerf lingual, les branches de l'artère linguale et la glande sublinguale peuvent être endommagés, nécessitant des soins d'urgence pour arrêter le saignement. Ces événements malheureux peuvent entraîner un hématome suivi d'un gonflement, qui a parfois été signalé comme mettant en danger le pronostic vital du patient en raison d’une obstruction respiratoire.

Concernant le lambeau vestibulaire dans la chirurgie en direct, une incision crestale dans le tissu kératinisé est réalisée, ainsi que des incisions de décharge. L’extension distale est de 2mm avant la zone retromolaire. Une incision distale est positionnée vers le processus coronoïde de la mandibule. L’incison de décharge se fait mésialement, au moins une dent avant l’édentement. Celle-ci est complétée par une incision mesiolinguale, courte, de 3-4 mm, placée à l’angle mesiolingual de la dent la plus distale. 

Une fois les premières incisions réalisées, des décolleurs sont utilisés pour récliner un lambeau de pleine épaisseur jusqu’à la ligne muco-gingivale et d’au moins 5mm de part et d’autre du défaut. 

La préparation du site consiste ensuite à réaliser des petites décorticalisations au niveau du défaut à reconstruire. La membrane est dimensionnée et positionnée premièrement sur le côté lingual en utilisant des pins en titane ou des vis spécifiques (boîte chirurgicale, Mezinger). Le placement de la première vis en lingual est le plus difficile. Un premier pins « provisoire » est placé sur la crête près de la dent la plus distale pour stabiliser la membrane. Celle-ci est ensuite fixée en linguo-distal. Les particules d’os autogène sont prélevés distalement à l’aide de trepan avec une butée évitant ainsi toute lésion des obstacles anatomiques. L’os autogène est broyé, mélangé à 50% avec des biomatériaux, positionné sous la membrane. La membrane est ensuite fixée en vestibulaire.

La partie la plus intéressante et impressionnante de la chirurgie en direct du Dr Urban concerne sa façon de mobiliser le lambeau lingual, ce qui demande une connaissance précise de l’anatomie environnante. 

La première image à garder en tête est celle-ci : les différentes zones d’insertion du muscle mylohyoïdien sur la face interne de la mandibule. Urban détermine 3 zones différentes et utilise un protocole de dissection différent selon les zones. 

Fig.2 : Zone I : retromolaire, insertion haute - Zone II : molaire  - Zone III : prémolaire, insertion plus basse

Illustration issue de Insertions du muscle mylohyoïdien sur la face interne de la mandibule (2022)

En fonction de chacune des zones, il adopte un geste chirurgical spécifique, guidé par l’anatomie.