Chirurgie en direct d’augmentation osseuse verticale dans un secteur postérieur mandibulaire

Istvan Urban

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AO News #54 Nov 2022



La chirurgie en direct a eu lieu le vendredi matin à 8h30, soit l’avant-dernier jour du congrès. Malgré un horaire matinal, la salle était remplie. Le Dr Urban était en direct depuis son cabinet à Budapest (Hongrie). 

 

Le but était de nous montrer sa façon de réaliser une régénération osseuse guidée tout en aménageant les tissus mous pour permettre une fermeture de première intention sans tension dans un secteur mandibulaire avec trop peu d’os pour autoriser une pose d’implant. La principale difficulté réside dans la dissection du lambeau lingual, zone particulièrement à risque en raison des nombreux obstacles anatomiques présents (artère linguale, sublinguale, nerf lingual, etc…). 

 

L'augmentation de hauteur osseuse au niveau postérieur mandibulaire a été classée comme imprévisible en raison de la complexité de l'approche (Milinkovic et al 2014). Différentes thérapeutiques ont été proposées, comme la greffe en bloc onlay/inlay ainsi que la régénération osseuse guidée (GBR) au moyen d'une membrane. Bien que les premiers résultats avec des blocs d’os autogène soient considérés comme une référence, les données récentes semblent démontrer la faisabilité de combiner des biomatériaux avec des particules osseuses autogènes. L’association des biomatériaux, d’os autogène avec une membrane non résorbable peut offrir des très bons résultats en termes de gain osseux avec moins de morbidité, moins de complications postopératoires, et une meilleure stabilité du niveau osseux à long terme, par rapport aux greffes en onlay. (Urban et al 2017)

 

La gestion des tissus mous dans cette région demande une connaissance approfondie et une expertise pour éviter d'endommager les structures anatomiques voisines. Par exemple, la première étape de la libération le lambeau lingual pour obtenir de l'élasticité est de séparer le lambeau du muscle mylohyoïdien. Il est important de protéger cette zone anatomique car le nerf lingual, les branches de l'artère linguale et la glande sublinguale peuvent être endommagés, nécessitant des soins d'urgence pour arrêter le saignement. Ces événements malheureux peuvent entraîner un hématome suivi d'un gonflement, qui a parfois été signalé comme mettant en danger le pronostic vital du patient en raison d’une obstruction respiratoire.

 

Concernant le lambeau vestibulaire dans la chirurgie en direct, une incision crestale dans le tissu kératinisé est réalisée, ainsi que des incisions de décharge. L’extension distale est de 2mm avant la zone retromolaire. Une incision distale est positionnée vers le processus coronoïde de la mandibule. L’incison de décharge se fait mésialement, au moins une dent avant l’édentement. Celle-ci est complétée par une incision mesiolinguale, courte, de 3-4 mm, placée à l’angle mesiolingual de la dent la plus distale. 

 

Une fois les premières incisions réalisées, des décolleurs sont utilisés pour récliner un lambeau de pleine épaisseur jusqu’à la ligne muco-gingivale et d’au moins 5mm de part et d’autre du défaut. 

 

La préparation du site consiste ensuite à réaliser des petites décorticalisations au niveau du défaut à reconstruire. La membrane est dimensionnée et positionnée premièrement sur le côté lingual en utilisant des pins en titane ou des vis spécifiques (boîte chirurgicale, Mezinger). Le placement de la première vis en lingual est le plus difficile. Un premier pins « provisoire » est placé sur la crête près de la dent la plus distale pour stabiliser la membrane. Celle-ci est ensuite fixée en linguo-distal. Les particules d’os autogène sont prélevés distalement à l’aide de trepan avec une butée évitant ainsi toute lésion des obstacles anatomiques. L’os autogène est broyé, mélangé à 50% avec des biomatériaux, positionné sous la membrane. La membrane est ensuite fixée en vestibulaire.

La partie la plus intéressante et impressionnante de la chirurgie en direct du Dr Urban concerne sa façon de mobiliser le lambeau lingual, ce qui demande une connaissance précise de l’anatomie environnante. 

La première image à garder en tête est celle-ci : les différentes zones d’insertion du muscle mylohyoïdien sur la face interne de la mandibule. Urban détermine 3 zones différentes et utilise un protocole de dissection différent selon les zones. 

Fig.2 : Zone I : retromolaire, insertion haute - Zone II : molaire  - Zone III : prémolaire, insertion plus basse

Illustration issue de Insertions du muscle mylohyoïdien sur la face interne de la mandibule (2022)

 

En fonction de chacune des zones, il adopte un geste chirurgical spécifique, guidé par l’anatomie.

Zone 1 : triangle rétromolaire, réalisation d’une tunnelisation

Suite à une incision crestale droite au sein de la muqueuse kératinisée, le lambeau facial et lingual est soigneusement décollé. Un décolleur à bout émoussé (son instrument « fétiche » le « Mini Me ») est utilisé pour récliner doucement la zone retromolaire . Étant donné que ce tissu a une tendance très élastique et est résistant, cette étape est relativement facile. Ceci permet l'incorporation de la zone retromolaire (« le coussinet retromolaire ») dans le lambeau lingual, qui maximise le décollement et réduit le risque de perforation lors des dissections des zones II et III.

 

Zone II : séparation du lambeau avec préservation du muscle mylohyoïdien

Après identification visuelle des insertions musculaires du mylohyoïdien, le tissu mou du muscle est doucement poussé avec un décolleur dans une direction linguale. De cette façon, le lambeau peut être séparé des fibres supérieures du muscle de façon peu invasive, sans décollement de l’insertion de la musculature.

 

Zone III : antérieurement, incision périostée dans le but de séparer le lambeau du muscle mylohyoïdien

Dans la région des prémolaires, où le muscle mylohyoïdien est attaché profondément à la face interne de la mandibule, le réclinement du lambeau ne doit pas être plus profond que dans la zone II. Une incision périostée est effectuée avec un bistouri lame 15 avec le dos de la lame car c’est une zone très risquée avec les obstacles anatomiques majeurs. Si cette étape est adéquatement réalisée, cette technique permet généralement un décollement suffisant pour obtenir une fermeture primaire passive.

Le protocole de I.Urban est à haut niveau de preuve et est également très clinicien dépendant. Il a montré une rigueur scientifique intéressante dans la présentation de chacun de ses gestes chirurgicaux lors de l’intervention en direct, donnant envie de se plonger davantage dans ses articles. 

 

Si l’on va un peu plus loin dans la littérature, on peut s’intéresser à un article récent de 2021 concernant les résultats cliniques de son protocole sur 57 patients. La hauteur osseuse verticale moyenne de base était de 5.5 +/- 2.6mm. La moyenne de gain osseux obtenue est de 5.2 +/- 2.4mm. L’augmentation osseuse verticale avec des membranes titanes renforcées PTFE associées à un mélange d'os autologue et de xénogreffe est une procédure sûre et prévisible. Des recherches vont être menées à l’avenir sur la comparaison entre ces techniques et les techniques avec des membranes ou blocs osseux personnalisés préformés. 

 

Hanna KRUK

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