IAD (Implant pour Aujourd’hui et Demain) 2022

Le 19 octobre dernier, l’IAD - organisé conjointement par les instituts de formation IFCIA (Paris) et FIDE (Cannes), dirigés respectivement par Hadi Antoun et Franck Bonnet – a proposé une journée prestigieuse avec un programme de haut vol !

Yohann Brukarz et Julien Biton étaient là pour AONews.. ils ont choisi de revenir sur certaines séances.

La journée de conférence d’Implantologie pour Aujourd’hui et Demain (IAD) commence dans avec de nombreux conférenciers de talents qui se suivront pour discuter de quatre principaux sujets, à savoir de comprendre et maitriser le niveau osseux, optimiser et contrôler les tissus mous, les preuves par la clinique et enfin l’implantologie avec les acquis actuels et les aspirations de demain. 

Aujourd’hui, tout praticien aspire à un objectif précis en implantologie : réduire les échecs implantaires. On sait maintenant qu’afin de réduire au maximum ceux-ci, nous devons absolument apprendre à maitriser notre complexe ostéo-muqueux afin de maximiser les chances d’intégration de nos implants. L’implantologie progresse, et nous, praticiens, nous devons de maitriser les différentes spécialités et techniques selon les dernières données acquises de la science afin de mettre toutes les chances de nos patients de notre côté. (Olivia Véran entourée de Yohann Brukarz et Gary Finelle à droite)

 

Le remodelage et la perte osseuse sont ils une fatalité ? Hadi Antoun 

Les causes de pertes osseuses sont dues à une résorption post extrationnelle, ou à un remodelage osseux initial, qui peut aller jusqu’à entrainer une exposition de la surface rugueuse de notre implant, et qui peut entrainer un début de péri-implantite. Ce remodelage peut avoir des causes variables, telles que la chirurgie, la position initiale de la dent, à l’implant lui-même, à la jonction implant/pilier, à la biologie et au microbiote, à la prothèse implanto-portée, …

La survie à long terme en l’absence de symptômes est normale à une perte de 1 à 2mm la première année puis 0,2mm/an. Notre objectif est donc d’atteindre 0mm de perte osseuse dans toutes les situations.

(à gauche Dr Géraldine Fima-Lilti, Présidente AO Paris avec le Dr Hadi Antoun)

Ostéointégration et propreté de la surface implantaire, Jaafar Mouhyi

Les causes de péri-implantite sont nombreuses. J. Mouhyi nous dit que la qualité du matériau est souvent peu regardée, mais que le titane reste le matériau avec la meilleure intégration biologique in vivo, qui arrive juste après le cobalt-chrome. On arrive aujourd’hui, en faisant des modèles 3D d’implant, à calculer la quantité d’os en contact avec le titane de manière très précise. De plus, grâce au CBCT, on peut mesurer l’ostéointégration de nos implants de manière très précise. Il est difficile de faire le lien entre péri implantite et qualité de la surface de l’implant. On sait qu’une couche de contaminant est suffisante pour rendre un biomatériau inutilisable. Autrement dit, lorsqu’on cherche à créer une surface rugueuse de notre implant on utilise de l’acide de titane, qui empêcherait notre ostéointégration. Cet acide reste sur l’implant même après stérilisation. Il faut donc calciner celui-ci afin d’être sûr qu’on ne le retrouve pas sur nos implants. Dans le même sens, si on sable la surface de notre implant, on envoie au niveau atomique du sodium sur la surface de l’implant. On pollue alors la surface, ce qui est à prendre en compte car notre titane n’est plus en contact direct avec notre os. 

L’ostéointégration est complexe, les cellules neutrophiles arrivent en premier sur le lieu de contamination, et envoient du peroxyde d’hydrogène afin de tuer les potentiels bactéries et virus, qui peut finir par tuer les cellules d’ostéosynthèse. Le titane permet de contrer les effets du peroxyde d’hydrogène : ainsi plus le titane est pur, plus l’ostéointégration est facilitée. 

La corrosion du titane est néanmoins un phénomène qui arrive, et on relargue alors du titane dans l’os. On n’a pas de différence significative entre le titane rugueux ou pur, mais il est conseillé d’utiliser du titane de grade 5 car il est plus solide.

Comment la position de votre implant va influencer le niveau osseux ? Marco Esposito

Tout d’abord, le nombre de connections joue beaucoup. Les implants en 1 ou 2 parties jouent sur la bonne ostéointégration et hauteur osseuse. En effet, plus il y a de connexions, plus on retrouve des possibilités d’infiltration bactérienne. De plus, le type de connexion joue beaucoup, entre le cône interne, la plateforme, etc…

D’après des études comparatives sur 160 patients à 4 mois, on a remarqué que quelle que soit la position de la surface rugueuse (infra osseuse, à hauteur osseuse ou supra crestale) on n’a pas de différence significative de perte osseuse entre les différents cas prémolaires et molaires. Cependant M. Esposito insiste sur le fait que le nombre de patients est faible dans cette étude, et donc qu’il est difficile d’en sortir des grandes règles. La littérature n’est donc pas claire sur le sujet. Il insiste cependant sur la meilleure qualité de connexion en cône interne. Cependant, les suivis à long terme sont nécessaires.

(De gauche à droite : Pascal Zyman, Marco Esposito, Hadi et Daniele Botticelli)

Le fléau des péri-implantites ?, Brenda Merkens

La mucosite est la première étape de notre inflammation des tissus mous autour de l’implant. Elle est réversible. Chaque mucosite devient une péri-implantite si elle n’est pas traitée. On en retrouve en moyenne sur 1 patient sur 5. Cependant, cette prévalence va varier en fonction de l’état de surface de nos implants (par exemple si l’état de surface exposé est rugueux). On retrouve une plus grande prévalence au niveau maxillaire en antérieur, avec pour facteur de risque principal la plaque dentaire. L’hygiène est donc la principale manière de prévenir ces mucosites, ainsi qu’une bonne maintenance. Certaines études montrent que 50% des patients avec une péri-implantite n’ont pas ou peu d’accès à l’hygiène, quand 4% ont une bonne hygiène. La flore bactérienne des péri implantites reste très commune avec la flore bactérienne des maladies parodontales. La parodontite est donc à traiter en amont, et il faudra d’autant plus de vérification, de contrôle et de maintenance après la pose des implants. Un an après un édentement complet de certains patients on retrouve toujours du microbiote responsable de la parodontite. Bien sûr, le facteur de risque toujours présent et à ne jamais négliger reste le tabac. Le vapotage est aussi un facteur de risque en raison de la présence de nicotine dans la cigarette électronique.

Un autre facteur de risque serait le diabète non équilibré (qui augmente les risques de 1,9 fois plus élevé de péri implantite). On peut rajouter à ces facteurs les modifications hormonales, les prises de poids, l’alcool, les micro-nutriments (vitamines D, C), la radiothérapie. Le praticien lui-même est aussi un indicateur de risque, par sa technique de pose, de nettoyage ou le positionnement de l’implant. Il est un facteur iatrogène pouvant entrainer des complications. Par exemple, si l’occlusion de notre prothèse est majorée, on risque d’avoir un problème au niveau des tissus péri-implantaires. 

Enfin, nous avons besoin d’au moins 2mm de tissu kératinisé autour de notre implant, au-dessus de notre niveau osseux en hauteur et épaisseur afin de pérenniser la protection de notre implant.

Est-il raisonnable, scientifique de croire que des facteurs généraux affecteraient l’ostéointégration et le niveau osseux ? Michèle Reners

Les facteurs généraux sont nombreux et ont diverses répercussions sur notre santé générale et bucco-dentaire (facteurs psychologiques, émotionnels, l’étiologie générale, les troubles de la nutrition/médicaments, le contrôle de plaque, les addictions comme le tabac et l’alcool, le stress). Ces facteurs changent et influent sur notre microbiote ainsi que sur notre santé parodontale. Le tissu inflammatoire en cas de péri implantite est une forme plus active que la parodontite. De plus, la maladie parodontale est un facteur de risque pour d’autres maladies, liées à la charge bactérienne importante qu’on retrouve dans la bouche et de mécanismes encore en cours de découverte (par exemple pour les maladies neurodégénératives). 

Avec un cas clinique, l’intervenante nous montre que le stress d’une patiente influe sur sa santé parodontale, et que tous les agents stressants ne vont pas induire la même réponse au même moment. À force, le corps s’use et finit par ne plus pouvoir rester exposé à des stress réguliers. À l’échelle bucco-dentaire, la réponse se fait par l’inflammation importante (mucosite). À l’échelle générale, ça peut aller jusqu’à la dépression et induire la prise d’antidépresseurs, qui agissent eux aussi sur le microbiote, la sécheresse buccale et la santé parodontale. On a aussi des carences importantes en vitamine D, et cette carence engendre de mauvais résultats cliniques et des échecs précoces. De même, la vitamine C (qu’on ne peut pas stocker) et le magnésium sont des constantes à vérifier lorsqu’on n’explique pas un nombre d’échecs importants implantaire chez un patient.

L’intelligence artificielle arrive cependant dans nos exercices et pourra bientôt probablement reconnaitre les maladies des patients, prédire les succès et l’optimisation de la conception des implants et de concevoir à court terme les outils informatifs et décisionnels essentiels tout au long des étapes de mise en place et de suivi des implants dentaires. 

Enfin, une étude de cohorte rétrospective montre que la consommation moyenne a modérée d’alcool est associées à un taux faible de péri implantite, alors qu’une consommation élevée augmente l’incidence de péri-implantite. La consommation moyenne d’alcool est donc associée à une diminution du nombre d’échec tardif d’implants dentaires.

Facteurs influant sur la qualité et la stabilité du complexe ostéo muqueux, 

Eric Rompen 

On veut tous une belle stabilité de nos tissus dans le temps, au niveau osseux et au niveau muqueux. Depuis 20 ans, selon Eric Rompen, il y a eu peu de changement dans son discours. Il faut des matériaux bio compatibles et surtout dévisser le moins possible. 

Alors quelle est la meilleure recette ? En réalité pas de miracle parfois on répète les mêmes protocoles et pourtant on perd un implant. 

Il faut créer une enveloppe au niveau du pilier transmuqueux qui va servir de protection à l’os sous-jacent, puis après maintenir ce bouclier. 

Premièrement, on va chercher une muco-intégration avec l’utilisation de matériaux bio compatibles. Dethier et ses collaborateurs rappellent que le titane et la zircone sont les meilleurs matériaux que l’on a aujourd’hui. Il faut faire attention au glaçage céramique qui ne permet pas l’adhésion des tissus. En effet le fibroblaste fonctionne comme une ventouse, il ne va pas créer d’attache sur une surface rugueuse il lui faut une surface lisse ceci a été décrit dans une étude de Baharloo en 2005. 

Ensuite, on va chercher à la préserver en utilisant des procédures biocompatibles : one abutment one time, un bon contrôle de plaque, un platform switching, et une muqueuse kératinisée. Mishra en 2021 a montré que le platform switching permet une réduction de perte osseuse marginale. Il faut éviter de dévisser à chaque fois que l’on ouvre la plaie : ça saigne. Une meta analyse de Koutouzis en 2017 montre que l’on perd 0,2-0,4mm d’os à partir de 2 dévissages. En one abutment one time on place le pilier à la chirurgie ce qui permet une muco intégration, ce pilier ne sera pas dévissé, on va donc travailler en supragingival. 

Comment la qualité et la quantité de muqueuse influencent les tissus osseux, Thierry Degorce 

Le profil d’émergence joue un rôle primordial dans la stabilité et dans l’esthétique. 

Quelques règles essentielles à respecter (Lindhe 1991) : 

 

- Espace biologique péri implantaire 3-3,5mm

- 2mm d’épithélium de jonction pour une fonction de protection

- 1,5mm de tissu conjonctif supracrestal pour une stabilisation 

T. Degorce rappelle que la stabilité du complexe ostéo muqueux est multifactorielle : trois grands groupes (patient, chirurgie et prothèse) pour un total d’environ 16 facteurs et il en manquerait ! Cependant certains facteurs ont plus d’importance que d’autre : la position de l’implant est fondamentale 

 

Une étude de Zuyderveld montre que si l’implant est mal placé, que ça soit une greffe osseuse ou une greffe gingivale on aura une récession. 

La quantité de tissu kératinisé est un facteur fondamental, même si des études comme celles de Wennstrom montrent le contraire, les conditions de réalisation de l’étude n’étant pas celles de notre réalité au quotidien. Dans une étude de Linkevicius l’épaisseur doit être de 3mm minimum. Le vrai problème se situe sur l’arcade inférieure. La greffe épithélio-conjonctive reste le gold standard. 

 

L’objectif c’est éviter l’intégration fonctionnelle, c’est à dire un implant ostéointégré qui fonctionne mais une situation en réalité catastrophique. 

Rôle du pilier individualisé SSA dans la stabilité du complexe ostéo-muqueux, Gary Finelle 

Le postulat de départ était de se dire qu’aujourd’hui il y a peu de protocole clair sur la réalisation chiurgico prothétique en postérieur. Pourtant les dents postérieures représentent plus de 50% des dents que l’on remplace.  Gary Finelle rappelle les propos de Lindhe : après une extraction dentaire la résorption est de l’ordre de 40 à 60%. On rappelle également que lors du comblement alvéolaire la résorption est de l’ordre de 20%. 

Se pose alors la question suivante : l’immédiat permet-il d’éviter la résorption ? La réponse est non, les taux de survie sont les mêmes que sur site cicatrisé, la résorption est présente. 

Deux conditions pour implanter en post extractionnel : obtenir une stabilité primaire et fermer de manière non traumatisante et étanche. 

Le SSA ou Sealing Socket Abutment est un pilier de cicatrisation anatomique et personnalisable réalisé sur mesure au moment de la chirurgie afin de fermer l’alvéole. L’objectif principal est de figer les tissus grâce à une stabilisation du biomatériau et du caillot sanguin en confinant l’espace autour de l’implant. 

Récemment des études sont sorties montrant qu’avec un pilier SSA, on a 1,58% de résorption. 

Apport des facteurs de croissance en chirurgie pré et péri implantaire, Othman Mikou

La préservation alvéolaire va avoir pour but de réduire la perte de volume, donc l’objectif est de potentialiser les résultats. 

Petit rappel : les facteurs de croissance c’est l’ensemble de protéines dans les plaquettes, le plasma, et l’os qui ont un rôle dans la prolifération, l’angiogénèse, le chimiotactisme, et donc la cicatrisation. 

3 types : PRP / PRF / PRGF 

Les points communs : prise de sang, centrifugation, récupération d’une phase et activation ou non si anticoagulant. 

PRP : 5-10x + de plaquettes, tube avec anticoagulant, activation thrombine bovine et chlorure de calcium. Mais depuis les problèmes avec la maladie de creutzfeldt jakob la thrombine bovine n’est plus utilisée en France. 

PRF : pas d’anticoagulant, caillot de fibrine riche en cellules blanche. 

PRGF : avec anticoagulant, retrait des leucocyte, activation chlorure de calcium, utilisation sous différentes formes. 

Pour O. Mikou, son choix s’oriente vers le PRGF. L’idée est de pouvoir récupérer différentes formes : liquide ou semi solide, le jelly bone. 

Un des grands avantages, c’est qu’avec la fibrine qui reste exposée on n’a plus besoin de tracter les tissus. Cela permet la gestion des communications bucco sinusiennes : membrane collagénique en sac et jelly bone + fibrine. 

Lors d’un sinus lift, le grand intérêt de mettre la fibrine en vestibulaire est d’éviter l’utilisation d’une membrane de collagène, ce qui réduit le cout, de plus il permet la gestion des petites perforations des membranes sinusiennes. 

Pour résumer : simplicité de manipulation, intérêt biologique, réduction des suites post opératoires.  

 

Plus de 5 ans de recul clinique, what to come ?, Franck Bonnet

L’évolution digitale de nos implants dans la prévisulation pré-implantaire et même dans la conception de nos implants est incontournable. Beaucoup de travail a été fait en amont avec un laboratoire de biomécanique à Marseille. Par l’utilisation de guides chirurgicaux et prothétiques, le digital nous aide quotidiennement pour améliorer nos résultats, en prothèse mais aussi pour les techniques d’empreinte.

Validation biomécanique, socle des solutions limites, Manon Sterba

M. Sterba, docteur en biomécanique et ingénieure, est revenue sur la validation biomécanique via le numérique. Cette validation passe aujourd’hui obligatoirement par les modèles éléments finis, qui sont des modèles numériques basés sur des équations mathématiques. On cherche donc à prédire le comportement des implants grâce à des modèles mathématiques. Globalement, on commence par une question d’intérêt (quel serait le nouveau design efficace pour le mettre sur le marché ?), puis on cherche la géométrie (via un modèle 3D au format .stl), on y ajoute les lois des matériaux et on met les conditions aux limites des chargement propres à chaque matériau. On passe ensuite à la phase de vérification et de validation du modèle numérique qu’on trouve en comparant à la littérature et à des essais expérimentaux. 

Ainsi, le nouvel implant de Biotech présenté avec un design monobloc est-il validé ? On simule numériquement les zones de force et on prévoit les comportements de nos implants. Il est ainsi vérifié qu’on évite la casse en ayant un implant monobloc.  

Par le numérique, on augmente la possibilité de tests, on réduit les délais de ces tests ainsi que les couts. On économise les 3 mois de tests auparavant contre 2 heures sur un ordinateur à faire des simulations. 

De plus, on peut aller plus loin aujourd’hui. On peut numériquement modéliser le comportement osseux et de la jonction os/implant pour notre patient. On retrouve 2 types d’os modélisés dans la littérature : les modèles génériques et les modèles patients spécifiques, issus de l’analyse de CBCT de patients. On peut ainsi modéliser un sous forage, une stabilité primaire ou secondaire, voir les forces induites sur l’implant jusqu’à la surcharge, les différentes configurations d’implants comme pour du all on 4/6 en fonction de l’angulation des implants. On peut alors intégrer ces modélisations à la clinique pour prédire au praticien les comportements des implants.

Les empreintes doivent toujours être faites entièrement le jour même (pas une première partie juste après l’extraction puis après cicatrisation, mais tout le même jour). Ils ne conseillent pas d’empreinte numérique pour des bridges implanto-portées car les caméras ne sont pas encore suffisamment efficaces. On pourrait cependant rajouter de la résine sur les scanbodys afin que la caméra ne se perde pas, mais l’empreinte conventionnelle reste encore le gold standard pour ces cas précis.