Kystes et tumeurs, prise en charge endodontique conventionnelle, endodontique chirurgicale ou exérèse chirurgicale
Juliette Rochefort, Brice Riera et Guillaume Jouanny
AONews #45 Oct. 2021
Compte-rendu de :
L’anamnèse est le premier élément pour identifier l’origine du problème. Les signes qui peuvent alerter le praticien et le mettre sur la piste d’une origine non endodontique sont :
- absence de sevrage tabagique ou alcoolo-tabagique,
- consommation de chique,
- apparition d’une symptomatologie sur une lésion restée asymptomatique jusque-là,
- perte de poids récente et inexpliquée,
- une altération de l’état général sans cause mise en évidence,
- perturbation de la sensibilité (dysesthésie, paresthésie),
- l’évolution de la pathologie,
- un suivi dentaire régulier.
A l’inverse, un patient présentant des symptômes avec une absence de suivi dentaire fera penser à une pathologie endodontique plus classique.
Examen clinique
Les éléments cliniques qui font penser à des hypothèses d’origine endodontique sont :
- test de vitalité négatif,
- percussion positive (ligament inflammatoire),
- lésions carieuses,
- dyschromies.
A l’inverse, les éléments cliniques qui font penser à des hypothèses d’origines autres qu’endodontiques sont :
- test de morsure positif,
- déplacements dentaires en rapport avec la lésion,
- apparition d’une mobilité dentaire,
- sondage ponctuel (sauf en cas de trajet fistulaire au niveau du ligament dentaire),
- la présence d’adénopathies fixes, indurées,
- compressions nerveuses ou d’organes,
- un changement d’aspect et/ou de la texture de la muqueuse de recouvrement,
- une association de nouvelles lésions osseuses ou muqueuses,
- une extension de la lésion,
- une modification de l’aspect des bords de la lésion.
Examen radiographique
Les lésions d’origine endodontique ont un aspect radiographique bien délimité et uniloculaire. La présence d’une lyse osseuse associée à une lésion muqueuse sans cause évidente, d’une lésion radioclaire qui dépasse le champ d’une radiographie rétro-alvéolaire ou encore un aspect grignoté des parois osseuses orienteront le praticien vers une origine non endodontique.
Orientation diagnostique en fonction de la radiographie
Lorsque l’origine endodontique est identifiée, deux solutions s’offrent au praticien : le retraitement par voie orthograde ou par voie chirurgicale rétrograde. Contrairement à ce qui était enseigné autrefois, il n’est pas obligatoire de retraiter systématiquement par voie orthograde avant de réaliser la chirurgie orthodontique. La micro-instrumentation disponible actuellement permet d’instrumenter les canaux puis d’obturer pour désinfecter la zone péri-apicale.
On retiendra trois critères de choix thérapeutiques : les preuves scientifiques, l’évaluation clinique, la préférence du patient.
Preuves scientifiques
De nombreuses études ont montré la fiabilité des chirurgies orthodontiques rétrogrades comparées aux simples résections apicales d’autrefois. En 2010, Setzer F. et Al ont montré un taux de succès de 94% pour les techniques microchirurgicales contre 59% pour les techniques traditionnelles. En 2015, une méta-analyse publiée dans Clinic Oral Invest rapporte un succès à 4 ans de 80% pour les retraitements endodontiques par voie classique contre 92% par voie rétrograde.
Évaluation clinique
La taille de la lésion n’est pas significative dans l’indication d’une chirurgie. Ce sont les symptômes et la faisabilité du traitement endodontique classique qui doivent nous guider dans le choix d’une thérapeutique chirurgicale. Lorsque les bactéries ont colonisé l’espace extra-radiculaire ou qu’un kyste « vrai » est installé, même un traitement endodontique conventionnel parfait ne suffit pas à arrêter le phénomène infectieux : l’indication de chirurgie rétrograde prend alors tout son sens. Lorsqu’une précédente chirurgie de simple résection apicale a échoué, on peut également indiquer un traitement chirurgical.
Préférence du patient
Nous rencontrons souvent des patients réfractaires à la chirurgie. Cela est très dépendant de la manière que nous avons de présenter les choses. Un traitement endodontique rétrograde reste un acte chirurgical avec peu de suites post-opératoires.
Le tableau ci-dessous récapitule les différentes options thérapeutiques qui s’offrent à nous en fonction de la situation clinique :
