Symposium ZimVie, 19 et 20 juin Maison de la Mutualité

Lorsqu’il est question de succès en implantologie, la gestion des tissus mous péri-implantaires est désormais reconnue comme un facteur déterminant pour la pérennité et l’esthétique des restaurations. Mais à quel moment intervenir pour optimiser le résultat ? Le Dr Floriane Le Floch partage les données récentes de la littérature et son expérience clinique pour répondre à cette question.

L’importance des tissus mous péri-implantaires

Longtemps sous-estimée, la qualité des tissus mous est aujourd’hui appuyée par une littérature de plus en plus abondante et qualitative. Le dernier consensus en date (2022) statue sur certains critères :

• Largeur de tissu kératinisé : au moins 2 mm autour des implants pour faciliter l’hygiène et pérenniser l’esthétique de notre restauration en réduisant le risque de récession.
• Épaisseur horizontale : au minimum 2 mm pour masquer les structures prothétiques sous-jacentes et améliorer la stabilité à long terme.
• Épaisseur verticale : certaines théories plus récentes suggèrent d’avoir au moins 3 mm de tissus mou au-dessus de nos implants pour protéger l’os sous-jacent.
• Dans les secteurs esthétiques, un renfort systématique des tissus mous est désormais recommandé.

Existe-t-il un moment idéal ?

La littérature ne donne pas de guideline tranchée. Le succès dépend donc davantage de la technique et de l’anticipation que du moment choisi, cependant deux moments semblent moins prédictifs :

• La pose de l’implant : en raison du remodelage osseux et muqueux
• Après la mise en place de la prothèse : accès limité pour une nouvelle chirurgie et difficulté technique accrue.

Analyse par phase

Phase pré-implantaire

Cette phase est souvent négligée, elle offre pourtant de nombreuses opportunités :

• Utilisation de la dent extraite pour faire un renfort muco-gingival
• Utilisation de l’alvéole d’extraction pour renforcer les tissus mous (tunnelisation)
• Utilisation de la période de cicatrisation osseuse pour améliorer le volume tissulaire, notammentdans les défauts importants.

Cas clinique : extraction d’une dent 23 atteinte de résorption cervicale externe. Son phénotype est fin

et présente des récessions papillaires. L’extraction doit être la plus atraumatique possible dans un but de préservation tissulaire. Le comblement de l’alvéole est ensuite associé à une membrane résorbable lente : la Socket Repair de Zimvie. La chirurgie est poursuivie par une tunnelisation vestibulaire et une greffe de tissu conjonctif recouvrant l’alvéole à l’image d’un clapet alvéolaire. Nous aurons une protection du site et renfort tissulaire immédiat avec une stabilisation du comblement (Fig. 1 à 4).

➤ Cette phase est particulièrement indiquée dans les secteurs esthétiques, et les défauts muqueux

sévères (horizontaux, verticaux, TC < 2 mm).

Phase implantaire

Bien que moins prédictible, elle peut être stratégique notamment en extraction-implantation et

mise en esthétique immédiate.

Cas clinique : fracture traumatique de 11 et 12 chez

une patiente au sourire gingival et au phénotype fin. Il a été décidé de faire une extraction-implantation et mise en esthétique immédiate, mais la stabilité primaire étant insuffisante sur 11 elle n’a pas pu poser sa couronne sur implant telle quelle. Elle a donc effectué une greffe conjonctive enfouie de type « clapet » pour maintenir les volumes. En résulte un déplacement coronaire des collets, une préservation des tissus et une optimisation de la suite du traitement.

➤ Cette phase permet de réduire le nombre d’interventions mais aussi de préserver les tissus mous,

notamment en secteur esthétique (Fig. 5 à 7).

Second temps chirurgical

Souvent considéré comme l’étape idéale, il doit être choisi par stratégie et non par défaut parce que l’on a manqué d’anticipation. Elle va avoir un intérêt particulier dans la gestion du tissu kératinisé dans les secteurs postérieurs. Nous sommes souvent face à deux cas :

• Patient avec du kératinisé (TK) en crestal : incision déportée du TK en vestibulaire ou en lingual et greffe conjonctive au besoin.
• Patient sans tissu kératinisé → Greffe gingivale libre pour améliorer la stabilité et l’hygiène au long terme.

Conclusion

La clé de la gestion des tissus mous péri-implantaires réside dans l’anticipation. Intervenir tôt, réfléchir dès la première consultation au moment optimal pour renforcer les tissus et éviter de subir les contraintes d’une chirurgie tardive est essentiel. Préserver et renforcer est toujours plus simple, moins invasif et plus pérenne.

« Ne pas attendre de voir ce qui se passe, mais anticiper pour préserver. » Dr Le Floch

La zone esthétique est un terrain d’exigence maximale en implantologie ; elle combine des contraintes biologiques, mécaniques et esthétiques. Préserver l’architecture gingivale et contrôler la perte osseuse marginale nécessitent une planification rigoureuse, une chirurgie respectueuse des tissus et une approche prothétique anticipée dès cette étape.

La planification avant l’intervention 

Quel que soit le protocole opératoire choisi, c’est l’analyse préalable approfondie des facteurs de risque du patient qui débute notre réflexion. Elle permet d’offrir un traitement rapide et peu invasif= avec un résultat prédictible et durable. Le plan de traitement est établi à partir des données cliniques et radiographiques. Les outils numériques actuels permettent ensuite de planifier précisément la position de l’implant, son profil d’émergence et la gestion des tissus mous. Cette planification sert de feuille de route et oriente chaque étape chirurgicale et prothétique. 

• la position de l’implant : dans les trois dimensions ;
• la gestion des tissus mous : leur épaisseur, leur hauteur, leur attache et la kératinisation ;
• la zone de transition (3-4 mm) ;
• la couronne provisoire ;
• le design implantaire : implant conique, autotaraudant, connexion interne et platform switching améliorent la stabilité de l’implant.

Les matériaux prothétiques utilisés selon B. Negri, quatre points sont essentiels.

La planification : comme vu dans les conférences précédentes, elle est essentielle et nécessaire au

succès de notre cas.

Les considérations chirurgicales : la technique choisie doit être réfléchie et adaptée au patient. ; l’extraction doit être le plus atraumatique possible ; l’enfouissement et la taille de l’implant sont ajustés à l’épaisseur de la gencive pour garantir son soutien ; les greffes conjonctives de lamina propria, très riche en collagène, permettent un volume tissulaire stable sur le long terme.

Les considérations prothétiques : la pose d’une couronne provisoire guide la cicatrisation et sculpte le profil d’émergence ; un surcontourage léger des restaurations provisoires compense la résorption post-cicatricielle et permet le remodelage gingival et osseux ; la couronne définitive sera vissée de préférence, pour éviter les complications liées au ciment (80 % des échecs biologiques sont associés à des fusées de ciment). Les facteurs biologiques : ils sont propres au patient et doivent être pris en compte dans le choix du protocole utilisé.

Cas clinique (Fig. 2 à 8)

Une patiente se présente en consultation pour fracture de son bridge maxillaire. L’examen clinique met en évidence un déséquilibre esthétique, des asymétries et une malocclusion. La planification permet d’établir les futures limites prothétiques ; elles serviront de référence pendant le traitement et permettront d’anticiper la gestion de la zone de transition. À la réception du guide, sa stabilité est vérifiée en bouche pour valider son positionnement.

• mise en place des implants,
• utilisation des piliers pro- visoires en PEEK pour une restauration vissée immédiate,
• gestion des tissus mous par une greffe conjonctive,
• comblement des espaces avec le biomatériau, pour favoriser la cicatrisation et soutenir le volume
• tissulaire ;
• les provisoires sont ajustés de façon à présenter un profil d’émergence rectiligne depuis la surface du pilier jusqu’à la future limite gingivale. Ce profil neutre permet une maturation tissulaire progressive et prédictible,
• après cicatrisation, la restauration définitive est réalisée

Le concept Ti-Base (Fig. 9)

En implantologie prothétique, le choix de l’interface entre l’implant et la restauration joue un rôle déterminant dans la stabilité à long terme des tissus mous. Le Ti-Base est un pilier en titane usiné qui est aujourd’hui une solution de référence, 

 Comprendre le maelström péri-implantaire

La péri-implantite est aujourd’hui l’un des défis majeurs en implantologie. Sa gestion requiert à la fois une connaissance précise des facteurs de risque du patient, des caractéristiques de l’implant et la maîtrise de techniques spécifiques permettant de préserver, voire de sauver, des implants menacés. Philippe Khayat partage ses clés pour affronter ce qu’il appelle le « maelström péri-implantaire ». C’est cette situation redoutée quand un patient revient plusieurs années après la chirurgie avec des signes d’inflammation, des poches profondes et une perte osseuse importante. Ces situations concernent parfois des restaurations pourtant réalisées avec succès par des praticiens expérimentés. Avec ses méthodes conservatrices, il parvient pourtant à conserver les implants que l’on pourrait déclarer condamner.

Les surfaces implantaires : un tournant dans l’histoire

Jusqu’aux années 2000, les implants à surface usinée (lisse) dominaient le marché. Leur taux d’ostéointégration

initial était légèrement inférieur à celui des surfaces rugueuses modernes, mais leur comportement à long terme semblait plus stable vis-à-vis de la péri-implantite. Les surfaces rugueuses (SLA, mordançage, sablage) ont permis de réduire les échecs précoces (de 5 % à 1 %), mais malheureusement au prix d’une hausse des inflammations tardives. Selon la littérature, les surfaces lisses favorisent une cicatrisation osseuse spontanée après décontamination alors que les surfaces rugueuses

l’aggravent. Cette différence se vérifie cliniquement :

chez un patient ayant reçu des implants de type différents, nous pouvons voir que la perte osseuse est nettement plus importante autour de l’implant SLA que l’implant usiné (Fig. 1).

Dès 2012, il a alerté les fabricants sur la nécessité de réintroduire des zones lisses au niveau cervical des implants et c’est en 2022 qu’un modèle hybride (TSX) chez Zimmer voit le jour avec : un col lisse d’environ 2 mm ; des spires actives pour l’ancrage apical ; une rugosité optimisée pour réduire l’accumulation de biofilm en zone transmucosale. Ce compromis vise à combiner la tenue mécanique des surfaces rugueuses et la résistance biologique des surfaces lisses (Fig. 2).

L’implantoplastie

L’implantoplastie consiste à modifier la surface de l’implant en la polissant jusqu’à obtenir un état de

surface lisse limitant la rétention de plaque bactérienne.

Cette technique s’avère capable de stopper la progression de la péri-implantite et de permettre une cicatrisation osseuse sans ajout de biomatériaux ni agent chimique. Les étapes de l’implantoplastie

sont les suivantes :

• Lambeau d’accès et débridement minutieux
• Polissage mécanique complet des zones contaminées. Il recommande le The K-Kit Implantoplasty (Meisinger)
• Élimination des particules de titane résiduelles avec une fraise diamantée longue
• Pas d’usage systématique de greffe : priorité à la décontamination et au lissage
• Conservation et remise immédiate de la prothèse après l’intervention.

Cas clinique 1 (Fig. 3 à 7) et 2 (Fig. 6 à 8)

➤ Ce n’est pas une ré-ostéointégration mais une péri-implantite qui est soignée. En cas de perte osseuse importante compromettant la stabilité mécanique (< 2-3 mm d’ancrage), une régénération osseuse est nécessaire on pourra alors parler de ré-ostéointégration.

Les publications récentes confirment ces observations, le taux de succès est proche de 95 % à 2 ans selon la méta-analyse Is Implantoplasty Efficious at Treating Peri-Implantitis ? A Systematic Review and Meta-Analysis (2021). P. Khayat a également publié une étude en 2024 sur le sujet.

Take-Home Message

L’implantoplastie :

• conduit au succès dans la plupart des situations,
• requiert la dépose de la prothèse,
• nécessite l’utilisation de fraises adaptées,
• peut être associée à un matériau de greffe résorbable (pas toujours nécessaire),
• doit être réalisée avec minutie sur les implants étroits pour ne pas les fragiliser.

Frédéric Chiche revient sur plus de trois décennies d’utilisation du système implantaire 3I-Zimmer, en retraçant les étapes marquantes de son expérience et les évolutions techniques qui ont façonné sa pratique. 

Connexion interne

En 2003, la connexion interne est introduite, avec 6 faces en crestal puis 12 faces en apical, apportant

plus de souplesse et de précision dans le positionnement prothétique et en particulier pour

les piliers angulés.

Implant NT Conique

Encore en 2003, l’implant conique rugueux devient une référence dans la pratique du Dr Chiche, notamment pour sa stabilité primaire (+ 30 % par rapport à l’implant droit) et son protocole de forage précis et reproductible. Il permet également de passer à des chirurgies en un seul temps. prise en charge des soulevés de sinus débute par voie latérale, puis crestale (technique de Summers) ; elles sont parfois combinées dans un même traitement. Vers 2010, un tournant s’opère avec l’utilisation de biomatériaux allogéniques, évitant les prélèvements autogènes et leur morbidité.

Platform Switching

En 2005, le système adopte le platform switching, réduisant l’inflammation et la perte osseuse en utilisant des composants prothétiques sous-dimensionnés par rapport au diamètre du col implantaire.

Extraction Implantation immédiate et chirurgie guidée

Le paradigme chirurgical évolue vers une réduction maximale du nombre de chirurgies : une seule intervention comprenant l’extraction, la pose d’implants, la greffe osseuse et la mise en place d’une prothèse provisoire immédiate. L’infection n’est plus considérée comme une contre-indication si la stabilité primaire peut être obtenue mais ce sont les conséquences de cette dernière qui peuvent interdire l’implantation par insuffisance du volume osseux résiduel et /ou manque de stabilité primaire. Les premières chirurgies guidées s’appuient sur des guides résine mais très limités par leur flexibilité et donc leur imprécision.

L’arrivée de guides métalliques rigides à étage avec ancrage palatin améliore la précision. Dès 2011, Zimmer propose également des membranes sur mesure, conçues numériquement à partir du volume osseux souhaité.

Conclusion

L’efficacité d’un système implantaire s’exprime pleinement dans l’extraction-implantation immédiate. Le système 3I / Zimmer lui a permis de repousser sans cesse ses limites, confirmant plus de 30 ans de collaboration reste synonyme d’évolution continue et d’innovation.

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