Congrès Euro Implanto,Nice, 7 et 8 avril
AO news #52 - sept 2022
Compte-rendu de notre envoyé spécial
Les 7 et 8 avril dernier s’est tenu le congrès Euro-Implanto à Nice. Tout d’abord félicitons son président, Renaud Petitbois, pour l’excellente organisation du Congrès et la qualité de l’exposition !
Pendant cet évènement on a parlé d’implantologie classique, d’implantologie basale, de régénération osseuse, mais aussi du rose et du numérique avec un seul but et un seul objectif atteint par les différents orateurs : rendre plus simple l’implantologie.
Plus simple en chirurgie c’est principalement poser le bon diagnostic pour pouvoir faire le geste sûr, appliquer la bonne procédure, ce qui ne veut pas dire moins de travail car tout ce qui est réalisé en amont dans la prise de décision thérapeutique nécessite beaucoup de temps et d’expérience. On abordera donc le numérique, les échecs, les régénérations osseuses et la gestion des tissus mous avec un seul but : simplifier les procédures.
L’empreinte optique dans la MCI, Nicolas Boutin
Petit rappel sur l’histoire du numérique : François Duret présentait déjà les prémisses de l’empreinte numérique en 1974 dans sa thèse. Cependant le numérique n’a commencé réellement que dans les années 2000 et s’est démocratisé depuis 2012.
Deux grandes révolutions : le CBCT et la caméra d’empreinte.
A retenir chez l’édenté complet : on est obligé de passer par une maquette physique, c’est à dire réaliser une prothèse amovible complète classique. L’empreinte numérique est très appréciée par les patients en implantologie, celle-ci est très fiable sur de petites étendues mais moins sur les grandes étendues (mais peu d’études et in vitro).
N. Boutin nous a présenté son protocole extrêmement simple, qu’il met en œuvre depuis longtemps :
Empreinte primaire préopératoirE
Projet prothétique numérique
Matching avec Dicom et planification
Chirurgie guidée avec guide fixé par clavette
Empreinte optique post opératoire
Le point particulier du protocole du conférencier : un guide d’empreinte numérique qui permet de faire matcher tous les éléments ensemble : au moment de l’empreinte, on met en place ce guide sur les mêmes clavettes que le guide initial
Le grand conseil du praticien : ne pas s’embarquer dans une chaine numérique trop complexe.
Mise en charge immédiate et numérique : quels outils pour quels protocoles, Laurine Birault
Laurine Birault nous a proposé 2 protocoles différents : une chirurgie avec guide pilote et une chirurgie en full guidée, chacune avec ses avantages et ses inconvénients.
L’objectif est de simplifier la temporisation, et de planifier les implants selon la prothèse.
Lorsqu’on réalise une réhabilitation totale, on réhabilite également le visage. Pour ne pas se tromper, on peut commencer par réaliser une analyse de l’environnement facial grâce à différents outils :
- la photographie une photo sourire, une photo écarteur,
- Smile design : Smile + par exemple,
- scan facial (Bellus3d).
On retiendra surtout que la chirurgie pilotée, bien que moins fiable dans le positionnement des implants, permet une sécurité qui n’est pas des moindres. En effet, en cas de casse de la prothèse temporaire (car les patients ne respectent pas toujours nos conseils), le prothésiste a juste à réimprimer la prothèse. Inconvénient : on ne peut pas donner à son patient la prothèse le jour de la chirurgie car l’empreinte se fait en post opératoire ; donc à moins d’avoir un prothésiste à domicile, notre patient attendra 24-48h avant la pause.
En chirurgie full guidée, la pose de la prothèse se réalise au moment de la chirurgie.
Inconvénient majeur : en cas de casse, il faut reprendre une empreinte, par contre l’expérience patient est excellente et la chirurgie sur le principe beaucoup plus fiable.
Le numérique ne rend pas forcément notre activité plus simple car le travail à fournir est conséquent mais il permet de viabiliser ses traitements.
Zygomatic implants, Sepehr Zarrine (Fig. 1)
On ne présente plus S. Zarrine et ses implants zygomatiques ! Il déconseille la chirurgie guidée car moins efficace. Au lieu de ça un grand lambeau, un écarteur coudé et on regarde l’apex des forets car il faut éviter l’orbite. Il ne faut pas oublier qu’un décalage entre le guide et la réalité n’est pas forcément un gros problème en implantologie classique au maxillaire dans la mesure où les structures anatomiques à risque sont relativement inexistantes, ce qui n’est pas le cas avec la mandibule, et encore moins lorsqu’on s’attaque aux zygomatiques.
Ce n’est pas une technique nouvelle car déjà développée par Branemark et ses équipes pour les cas de cancer et d’accidents depuis les années 70.
Alors pourquoi l’implant zygomatique et pas de greffe osseuse ? Parce que l’on préfère un os natif, que l’on est souvent dans des cas d’atrophie osseuse extrême, et que les patients évidemment veulent aller au plus simple. Avec en plus un taux de succès élevé, supérieur à 95%.
Aujourd’hui on ne met plus les implants au milieu du palais mais sur la crête, en gérant les tissus kératinisés pour ne pas avoir que de la muqueuse.
Reconstruction sinusienne après échec implantaire quelle approche ? Franck Afota (Fig.2)
Thème abordé superbement par le Dr Afota, après tant d’implants posés ! Il faut savoir retraiter nos patients en cas de besoin car à 11 ans nos patients souffrent de péri implantite, en moyenne pour 15-30% d’entre eux (Derks 2015), et sachant que 54% des implants en secteur postérieur sont associés à une greffe sinusienne, les complications peuvent s’enchainer. De fait, il faut détecter rapidement, c’est tout l’intérêt de la maintenance implantaire.
En général lorsqu’on fait face à une péri implantite en secteur maxillaire supérieur notre patient arrive avec des symptômes ! Mobilité, suppuration, douleur, rhinorrhée, passage d’air, le traumatisme est psychologique, muqueux et osseux.
Quatre grandes étapes à suivre :
- Diagnostic, y-a-t-il une communication bucco sinusienne ?
Assainissement du site par voie orale : stopper le processus infectieux.
- Faut-il un traitement sinusien ORL ?
Examen des signes fonctionnels rhino sinusiens : cacosmie ? rhinorrhée ? Douleurs à la palpation ? Le méat moyen est-il toujours perméable ? Si statut rhino sinusien, le geste ORL sera nécessaire. C’est aussi le moment d’adresser le patient si on ne sait pas gérer.
- Reconstruire le plan muqueux si communication bucco-sinusienne. Lambeau vestibulaire ou bien lambeau pédiculé palatin ?
Technique de choix, c’est le lambeau de transposition du corps adipeux : boule de Bichat qu’on réalisera grâce à un critère de décision si la taille de la communication est supérieure à 5mm.
La vascularisation du lambeau de transposition du corps adipeux jugal très riche.
- Dernière étape, on remet des dents aux patients ? Attention il faut écouter sa demande, après plusieurs chirurgies déjà endurées, il faut limiter les morbidités.
Dans le cas du patient motivé il faut voir si les conditions d’une nouvelle greffe sont respectées à savoir : patient asymptomatique, faible morbidité et site vascularisé.
Si les conditions sont idéales il faut réaliser un sinus lift en faisant un lambeau d’épaisseur partielle afin d’élever le corps adipeux et non la membrane sinusienne. Á ce dernier il faut ajouter une régénération osseuse guidée dite sausage technique (comme le fait I. Urban). Cette technique est appelée Fat pad lift. Pas forcément accessible à tous cela reste tout de même une procédure sécurisée avec une guideline précise
Peri-implantites, Philippe Khayat
Éviter parfois la dépose de l’implant, était le thème abordé par P. Khayat ! L’implantoplastie est devenu un terme qui fait partie du nouveau vocabulaire de l’implantologiste.
La péri implantite est une complication extrêmement frustrante. Les auteurs sont d’accord pour dire que ça touche 10% des implants et 20% des patients, en résumé : 1 patient sur 5.
La littérature ne nous aide pas beaucoup : pas de méthode prédictive.
Daniel Buser ou encore Tarnow suggèrent que le problème est la contamination de la surface rugueuse de l’implant, et que toutes les excuses que l’on se cherche, tabac, hygiène etc…, ne sont que des co-facteurs. En 2001 Massimo Simion avait fait comme constat que la péri implantite n’existait pas auparavant. Lorsque les surfaces rugueuses sont apparues, la prévalence des péri implantite à augmenter.
Alors finalement pourquoi pas les implants hybrides ? Implants avec une partie lisse, une rugueuse mais donc des spires lisses, et on aurait alors les avantages des deux mondes. Southern Implant et Nobelbiocare proposent déjà ces produits.
L’implantoplastie du Dr Khayat est très simple : une fraise, on rend lisse la partie exposée de l’implant, pas de biomatériau utilisé.
Surfaces lisses en implantologie, Gerard Scortecci
G. Scortecci souligne l’intérêt des surfaces lisses dans les secteurs mandibulaires postérieurs.
Les secteurs mandibulaires postérieurs, sont aujourd’hui la bête noire des implantologistes, on s’embête avec des greffes gingivales car il faut un biotype épais, on cherche d’où viennent les complications.
Ses statistiques sont les suivantes : 45 212 implants posés depuis 1974 avec au total moins de 10% d’échec et moins de 0,1% de péri implantite.
Pour ces résultats, des principes simples sont respectés puisque son cheval de bataille c’est l’implantologie basale :
activation ostéogénique : essentielle 45 jours avant intervention en flapless sous AL. On passe à travers comme une aiguille. - On à la cascade inflammatoire = bouton on de la régénération vasculaire ;
- appuis multi corticaux ;
- piliers majeurs respectés ;
- stabilité absolue initiale des implants ;
- analyse prothétique préalable essentielle ;
- connectique prothétique plane (engrenage à friction type cone morse mais très faible 3/10 de mm)
Ne pas déposer les implants disques : dommage trop important si ça casse c’est que c’est ostéointégré.
Les indications de l’implantologie basale, Alain Ansel
Crête atrophiée <6mm
Crêtes étroites en lame de couteau
Préservation de l’axe des dents situées hors massif osseux
Alvéoles à 2 ou 3 parois
Défaut osseux dus à des kystes de gros volumes.
Echecs de greffe
Résorptions maxillaires sévères (la principale indication)
Comment éviter les prélèvements en bloc et simplifier les procédures d’augmentation osseuse ? Hadi Antoun
Thème important abordé par H. Antoun, car il est vrai que l’implantologie basale est une option excellente dans certains cas, mais parfois chez les patients jeunes, les défauts sont importants et il faut savoir reconstruire. Multiples sont les techniques possibles, et parfois, on y perd un peu la simplicité et on ne sait plus quelle technique utilisée.
Aujourd’hui on privilégie le coffrage car plus de vascularisation. L’expansion osseuse offre de belles promesses car on garde la table vestibulaire que l’on déplace. Enfin la ROG est, selon lui, le Gold Standard, c’est l’approche la mieux documentée dans la littérature. La préservation alvéolaire est un geste simple qui permet moins d’augmentations osseuses plus complexes. La résorption de la crête peut être limitée grâce à ces comblements.
Protocole présenté : comblement alvéolaire avec membrane non résorbable exposée retirée à 6 semaines. (PTFE)
(Fig. 3 et 4)
Les deux techniques Khoury vs Urban se sont avérées efficaces en termes de gain osseux clinique horizontal. Peu d’études comparatives pour évaluer les 2 approches. Parfois l’usage des grilles en titane ou des grilles CFAO pour les grosses augmentations avec Bio Oss plus de l’os autogène prélevé au bone scraper. Le problème des grilles titane reste souvent la réouverture et la dépose.
La simplification c’est moins de morbidité et plus de prédictibilité.
Bloc allogéniques, Georges Khoury
Les blocs allogéniques permettent potentiellement d’éviter le prélèvement ramique chez le patient donc d’éviter un second site post opératoire et de simplifier sa procédure, mais on observe souvent un retour de volume, une résorption… mais pourquoi ?
La trame minérale conditionne l’ostéoconduction et ce que l’on cherche, c’est le biomimétisme.
L’idée est d’associer l’os allogénique à une trame minérale qui peut être xénogénique. G. Khoury souligne que le collagène est la matrice clé de toute angiogénèse. Pour aider, le PRF nous a amené des facteurs de cicatrisation tissulaire évidents car il aide à l’induction vasculaire. L’angiogenèse est la clé de voute de toutes nos thérapies régénération. Comme Hadi Antoun, il met en lumière l’intérêt des régénérations osseuse hybride. L’objectif est d’avoir le meilleur des deux mondes, augmenter la stabilité temporelle en se rapprochant le plus possible de la nature.
Les points clefs :
compétence du site receveur,
stabilité,
compression des biomatériaux,
induction vasculaire (PRF, Collagène)
ROG make it simple, Jean David Boschatel
J.D Boschatel nous présente un système intéressant (Megagen), qui permet à l’omnipraticien, mais également au chirurgien exclusif, de simplifier ses petites greffes osseuses. Il ne faut pas oublier que notre but principal reste le service rendu au patient : ce qu’il veut, c’est que cela soit rapide, indolore et peu couteux !
Ce concept est une membrane titane avec un pilier intermédiaire qui se pose sur l’implant comme illustré sur la figure 5.
Critères de réussite :
stabilité primaire suffisante de l’implant,
fermeture sans tension,
dépose à 3 ou 4 mois.
Enfin on ne pouvait pas terminer ce compte rendu sans évoquer le rose, thème abordé par Patrick Palacci et Carole Leconte.
La gestion des papilles, Patrick Palacci
Evidemment on ne présente plus les incisions de Palacci ! Tous les implantologistes les connaissent ou les pratiquent : c’est une technique de régénération papillaire par lambeau palatin de rotation à 90°, technique fiable.
Voici un cas sur 30 ans de suivi. fig 6 & 7
Fig. 6 : Technique compliquée dans la réalisation pour éviter la nécrose du petit lambeau, l’objectif étant de créer des papilles
Fig. 7 : Image issue de Palacci P, Ericsson I, éditeurs. Esthetic implant dentistry: soft and hard tissue management. Chicago: Quintessence Books; 2001. 227 p.
L’approche de P. Palacci en régénération osseuse consiste à utiliser un biomatériau spécifique qui, au-delà d’être un biomatériau facilitant les régénérations osseuses, améliore le biotype. Ce dernier est le GTO biomatériau porcin chargé à 20% en collagène et à 10% par un copolymère permettant de durcir pour créer une « pâte à modeler ». (Pred) Avec ce matériau les tissus changent de forme de couleur et d’épaisseur.
Matrices de derme acellulaire intérêts et limites, Carole Leconte
Les ROG ont bientôt 30 ans alors que les dispositifs médicaux pour les tissus mous n’ont qu’une quarantaine d’année, au début utilisés pour les grands brulés.
Avec des matrices de dermes on obtient un tissu cicatriciel et idem avec de l’autogène. Le plus important c’est la gencive résiduelle. Plus le biomatériau a un traitement qualitatif, plus la cicatrisation sera bonne et celle-ci dépend du site receveur.
Pour C. Leconte les statistiques sont les suivantes : 10% des régénérations faites avec des matrices 200 sur environ 2000 greffes sur les 15 dernières années.
Technique d’incisions verticales pour passer le biomatériau qui est trop dense par rapport à un conjonctif classique que l’on peut glisser par le collet en tunnel.
La technique nommée TISP : tunnel par incision sous papillaire, permet de mettre en place les greffons suite à un décollement en pleine épaisseur.
Si on est à la mandibule 10% de cas qui vont résorber plus de 50 % du volume.
Qualité très différente d’une marque à l’autre.
La matrice n’est pas là pour compenser l’incapacité à prélever : le gold standard c’est le palais.
Discussion avec le patient : soit on prélève plusieurs fois le palais car beaucoup de dents ou on peut utiliser une matrice avec de potentielles retouches.
Le réel intérêt des matrices c’est dans les cas de maxillaire supérieur complet. Les illustrations suivantes montrent un cas avec des MDA (matrices de derme acellulaires) le SurgiMend® d’origine bovine.
