Soirée AO Paris avec Gary FINELLE et Julien MOURLAAS
Jeudi 20 Janvier 2022 - Salons Hoche 75008 Paris
AO PARIS a démarré son cycle 2022 avec Gary FINELLE et Julien MOURLAAS au Loft des Salons Hoche. Plus 80 confrères et consoeurs, et futurs confrères & consoeurs se sont réunis pour écouter deux conférences passionnantes.
Ont précédé le discours d'intronisation de notre nouvelle présidente, Géraldine Fima Liliti, qui succède à Franck Sebban, et la remise du Prix Jacques Breillat / AO de la thèse de doctorat de chirurgie dentaire aux 5 Lauréats 2021.
Quelques photos de la soirée
Photo 1 : Ilana Amor entourée de Julien Mourlaas, et Gary Finelle, nos conférenciers
Photo 2 : Remise du Prix Jacques Breillat / AO de la thèse de doctorat de chirurgie dentaire, promotion 2021. Nos lauréats 2021 : Maxime Benguigui, Ariel Sebban , Léonard Sebbag, Phoebe Kamioner et Amélie Sarbacher (absente ce soir)
Photo 3 : Géraldine Fima Lilti, nouvelle présidente d'AO Paris
Les masques ont été retirés pour la prise de parole et photos, mais conservés par nos participants durant la soirée
Plastique parodontale, how to relax ? Julien MOURLAAS
Pourquoi le digital va si bien à l’implantologie immédiate ? Gary FINELLE
L’utilisation du digital dans nos pratiques en dentisterie exige une certaine courbe d’apprentissage pour le praticien. Cette courbe tend à se réduire avec le temps, ce sont des choses à importantes à mettre en place qui valent la peine en termes de gain de temps, de simplicité de traitement et d’organisation.
Pourquoi décider de mettre en place des stratégies différentes de ce qu’on faisait à l’époque, et qui pourtant fonctionnaient très bien ?
Historiquement, 4 grands concepts ou critères de succès sont à prendre en compte dans notre pratique, d’après le Puzzle de Magne et Belser : (Magne P, Belser U. Restaurations adhésives en céramique sur dents antérieures : Approche biomimétique. Paris: Quintessence International, 2003)
Fonctionnel - Biologique - Esthétique - Biomécanique
Si l’un de ces 4 éléments est manquant, nous ne pouvons valider un traitement comme étant un succès. Néanmoins un nouveau critère est aujourd’hui essentiel à intégrer : il s’agit de « l’expérience patient », qui joue un rôle fondamental dans notre pratique. Il est vrai que nos patients sont actuellement de plus en plus exigeants. Ils souhaitent généralement un traitement le plus court possible, avec un nombre de rendez-vous limité, un certain confort opératoire, des suites post-opératoires mineures, et un coût réduit.
Parallèlement à ces nouveaux critères de succès, la recherche scientifique et les technologies numériques progressent de manière exponentielle, et ce dans tous les domaines. Le numérique est de plus en plus simple à mettre en place dans nos cabinets.
Quel est l’intérêt de changer nos habitudes ?
Pour une meilleure prédictibilité de nos traitements implantaires, pour améliorer la précision des procédures, réduire le nombre de rendez-vous, connecter la phase chirurgicale et la phase prothétique et intégrer une logique d’optimisation des coûts.
Minimalement invasif : préservation versus reconstruction
Dans les cas de sites post-extractionnels en zone postérieure comme en zone antérieure, on retrouve souvent un défaut muqueux dû à la résorption osseuse, et la gestion du cas en est inévitablement plus complexe. Il faut toujours préférer traiter une situation avant extraction lorsque cela est possible, afin de figer les structures. Le praticien gagne en sérénité sur les conditions de cicatrisation. A contrario, dans une situation d’effondrement tissulaire, il est moins certain du résultat et de la possibilité de reconstruire les tissus ad integrum. Cela nécessitera davantage de temps, d’énergie, de coût tissulaire et financier.
Un site cicatrisé ne sera jamais un site extractionnel. Il vaut mieux préparer plutôt que réparer et préserver plutôt que reconstruire, d’où l’engouement pour l’implantation immédiate.
Biomimétique : immédiat versus différé
Ces dernières années, un enthousiasme autour de l’implantation immédiate s’est fait par le biais des réseaux sociaux (partage de cas cliniques) et des nombreuses publications scientifiques. Deux types d’implantation s’opposent : Type 1 versus Type 2
Type 1 : immédiat, l’implant est immédiatement posé le jour de l’extraction
Buser et al en 2017 (Buser D, Chappuis V, Belser UC, Chen S. Implant placement post extraction in esthetic single tooth sites: when immediate, when early, when late? Periodontol 2000. 2017 Feb;73(1):84-102) synthétisent les conditions requises pour implanter immédiatement le jour de l’extraction : le biotype doit être épais, la présence d’une corticale vestibulaire d’au moins 1 mm, l’absence d’infection (à la limite chronique mais jamais aigue), un ancrage apical et une stabilité primaire, et enfin la possibilité de fermer les tissus.
Les challenges de l’implantologie immédiate sont toujours les mêmes : avoir un bon positionnement 3D, obtenir une stabilité primaire, être le moins invasif possible, permettre une cicatrisation de première intention et une temporisation immédiate. L’implantation immédiate était pendant longtemps réservée à des spécialistes dans le domaine car c’était une pratique à risque. Aujourd’hui grâce au numérique, le challenge est toujours difficile mais il est simplifié et donc plus accessible aux praticiens.
Il s’agit de bien identifier les cas qui se prêtent à l’implantologie immédiate et connaitre les bonnes indications.
Type 2 : différé, implantation précoce. L’implant est posé après cicatrisation des tissus mous
Cas clinique : il s’agit d’une 22 fracturée. La dent est non conservable, il y a très peu de corticale vestibulaire et la présence d’une infection apicale. Le cas ne se prête pas à une extraction-implantation immédiate. Il est envisagé d’extraire la dent, d’attendre que les tissus mous se referment avant de réintervenir pour implanter.
Numérique : optimisation des Workflow
Comment intégrer le numérique dans la technique d’extraction-implantation immédiate ?
L’idée est de trouver les bons procédés de traitement (communément appelés workflow) en fonction des stratégies et des indications qui se posent devant nous pour nous permettre de réaliser nos traitements dans la plus grande sérénité.
Voici 2 exemples de flux de travail (workflow) couramment utilisés dans la pratique quotidienne de Gary Finelle.
Il existe 4 techniques de réalisation de provisoires immédiates :
- fabrication pré-chirurgicale,
- one time-one abutment,
- provisoire usinée pré-opératoire et ajustée per-opératoire,
- empreinte optique per-opératoire.
Aujourd’hui, c’est la stratégie de l’empreinte optique per-opératoire qui est privilégiée par l’intervenant.
Exemple sur un cas antérieur unitaire
Voici le cas de Mme C., qui présente un trauma sur la 11. La dent est non conservable. Le cas se prête à une extraction-implantation immédiate : il y a une corticale osseuse vestibulaire suffisante, la dent n’est pas infectée... Le praticien réalise la planification implantaire en amont. Il est toujours intéressant de prévoir un guide chirurgical, au moins de premier forêt et surtout lorsque l’on débute dans les implantations immédiates.
L’idée est de fabriquer dans la même journée la dent provisoire. Pour ce faire, il convient de planifier à l’avance un rendez-vous avec le laboratoire pour qu’il conçoive la dent dans la journée.
L’intervention peut alors avoir lieu dans de bonnes conditions : l’extraction est faite de la manière la plus atraumatique possible, puis le premier forage a lieu avec le guide chirurgical en place. Les forages se succèdent jusqu’au positionnement de l’implant, et un biomatériau est mis en place pour combler les espaces entre l’implant et l’os alvéolaire. Une empreinte optique est réalisée à ce moment de l’intervention. Elle permet de saisir la position exacte des tissus, de l’implant et des dents adjacentes.
On envoie également la teinte des dents pour la future provisoire.
Les fichiers numériques sont envoyés au prothésiste et le praticien valide le travail numérique avant l’impression 3D. La patiente revient au cours de la même journée et la prothèse provisoire est posée. Elle permet un maintien du contour gingival mais aussi de la texture gingivale. Les tissus sont soutenus tant quantitativement que qualitativement.
Après 3 mois de cicatrisation, le praticien réalise 3 scans :
- un premier scan de la provisoire en bouche,
- un deuxième scan sans la provisoire pour observer le profil d’émergence,
- un troisième scan avec le scan body (transfert numérique) pour avoir le positionnement de l’implant.
Exemple sur un cas postérieur unitaire
Dans le cas d’une molaire, si on extrait la dent et qu’on ne fait rien de plus, on sait qu’il y aura inévitablement plus de 50% de résorption de la table osseuse vestibulaire. De plus, l’extraction-implantation immédiate à elle seule n’affranchit pas de la résorption osseuse du site extractionnel. Un nouveau concept doit venir s’ajouter à cela pour empêcher cette résorption et venir figer les tissus, maintenir le contour et créer de l’épaisseur tissulaire. Il s’agit de l’extraction-implantation immédiate associée au SSA.
Qu’est-ce que le SSA ?
Sealing Socket Abutment : il s’agit d’un pilier de cicatrisation anatomique et personnalisable réalisé sur mesure au moment de l’implantation immédiate et qui vient refermer l’alvéole post-extractionnelle. Il est principalement employé en secteur postérieur. Cette technique permet une fermeture des tissus RIGIDE et PASSIVE, plutôt qu’une fermeture mobile et en tension obtenue en technique traditionnelle. Cela favorise un SOUTIEN des tissus plutôt qu’un remodelage.
L’enjeu dans ces cas-là n’est pas l’esthétique mais plutôt d’obtenir une épaisseur des tissus gingivaux
Bibliographie : Alexopoulou M, Lambert F, Knafo B, Popelut A, Vandenberghe B, Finelle G. Immediate implant in the posterior region combined with alveolar ridge preservation and sealing socket abutment: A retrospective 3D radiographic analysis. Clin Implant Dent Relat Res. 2021 Feb;23(1):61-72.
Conclusion de l’étude : le SSA permet d’obtenir une diminution de la perte osseuse verticale et horizontale après un suivi d’un an.
Dans les cas d’implantation immédiate en zone postérieure, il faut pouvoir obtenir une implantation profonde tout en évitant de léser le nerf car l’ancrage se fait uniquement dans le septum inter-radiculaire. Une marge de sécurité est préconisée.
Remarque : pour une zone osseuse de 12 mm de hauteur, mieux vaut privilégier un implant plus court de 8 mm et l’enfouir sans risquer de léser le nerf alvéolaire inférieur, plutôt que d’utiliser un implant de 10 mm avec lequel on aura moins de marge de manœuvre pour l’enfouissement de l’implant.
L’extraction est réalisée puis l’implant est posé dans la zone intra-septale. Le pilier SSA est mis en place. Après 3 mois de cicatrisation, la gencive a bien cicatrisé autour du pilier. Le patient est revu pour réaliser l’empreinte optique sur le scan body qu’on envoie au laboratoire pour réaliser la prothèse d’usage.
Qu’est-ce que le pilier idéal ?
Il doit répondre à un certain cahier des charges : il doit être anatomique, personnalisable, permettre une réduction de manipulation, scannable, biocompatible, avoir un profil d’émergence adapté, répondre aux concepts one time-one abutment, multi-fonctionnel et présenter un état de surface adapté.
En association avec Biotech, Gary Finelle a développé le pilier SSA. Il se présente sous 3 formes différentes pour répondre à 80% des situations cliniques :
Un pilier pour molaire mandibulaire, un pilier pour molaire maxillaire et un pilier universel pour les secteurs antérieur et prémolaire. Ces piliers vont s’adapter aux différentes anatomies alvéolaires. L’idée est d’avoir un pilier pré-adapté sur lequel le praticien peut ajouter du composite sur sa surface extérieure pré-sablée afin de le personnaliser au site. Cela permet de gagner un temps précieux au fauteuil.
