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Hypertrophie gingivale médicamenteuse : analyse d’article et rapport de cas

Selma Cherkaoui, Grégoire Chevalier, Hanna Kruk, Xavier Bensaid, Marc Danan & l’équipe ACMG

AO#14 Novembre 2017

L’hypertrophie gingivale médicamenteuse est un effet secondaire lié à la prise de trois principales catégories de médicaments : les antiépileptiques, les immunosuppresseurs et les antagonistes du calcium. Elles sont définies dans la classification des maladies parodontales d’Armitage[i] comme des maladies gingivales induites par la plaque dentaire liées à des médicaments. Nous allons analyser un article traitant de ces hypertrophies, puis nous décrirons deux cas cliniques, et enfin nous discuterons des étiologies et de la thérapeutique.

 

Analyse d’article « Effet de la thérapeutique parodontale non chirurgicale sur la sévérité des hypertrophies médicamenteuses chez des patients transplantés.» Castronovo G, Liani G, Fedon A, De Iudicibus S, Decorti G, Costantinides F, Bevilacqua L. The effect of nonsurgical periodontal treatment on the severity of drug-induced gingival overgrowth in transplant patients. Quintessence Int. 2014 Feb;45(2):115-24.

 

Dans cet article, Castronovo et coll. étudient les hypertrophies gingivales sur une cohorte importante de 68 patients. Il s’agit ici de patients ayant bénéficié d’une transplantation d’organe (rein, cœur, poumon, foie). Tous ont reçu un traitement immunosuppresseur : 51 patients ont été traités avec de la Cyclosporine A (CSA), et 17 avec du Tacrolimus (TCR). Les variables collectées avant et après traitement sont : indice de plaque, saignement au sondage, profondeur de sondage et index d’hypertrophie[ii] (note de 0 à 3, 0 = absence d’hypertrophie, 1 = hypertrophie de la gencive marginale, 2 = moins de la moitié de la hauteur coronaire, et 3 = plus de la moitié). La thérapeutique parodontale non chirurgicale est réalisée ainsi : deux séances de détartrage / surfaçage de 90 min espacées d’1 semaine, sous antibioprophylaxie (amoxicilline 2g per os 1 heure avant), et enseignement à l’hygiène. Une maintenance parodontale a été réalisée ensuite tous les 3 mois. Les patients sont revus en contrôle à 3 mois, 6 mois et 1 an après la thérapeutique, et aucun des patients n’a cessé de prendre ses immunosuppresseurs.

 

Les résultats montrent que l’indice de plaque, le saignement au sondage et la profondeur de sondage ont été diminués de moitié par la thérapeutique étiologique. Il n’existe pas de différences significatives entre le groupe CSA et le groupe TCR. Concernant l’hypertrophie gingivale, elle a régressé dans les deux groupes de façon égale, à tel point qu’aucune thérapeutique chirurgicale complémentaire n’a été nécessaire dans cette étude. Ainsi, malgré les limites de l’étude, et notamment l’absence d’un groupe contrôle sans immunosuppresseurs, les auteurs concluent que la thérapeutique étiologique parodontale classique est efficace pour traiter les hypertrophies gingivales consécutives à la prise d’immunosuppresseurs chez des patients ayant bénéficié d’une transplantation d’organe.

Rapport de cas

 

 

Cas 1

 

Un patient âgé de 34 ans est adressé par son dentiste dans le service d’odontologie de l’hôpital Albert-Chenevier. L’anamnèse révèle que le patient est traité par Amlodipine (antagoniste du calcium antihypertenseur) pour une hypertension (dose journalière 10 mg). Il se plaint de gingivorragies provoquées et spontanées et d’une hypertrophie gingivale évoluant depuis 2 ans. Le début des troubles coïncide avec une augmentation de posologie de son traitement antihypertenseur (de 5 mg à 10 mg). L’examen clinique montre une hypertrophie gingivale (Fig. 1) localisée au niveau des secteurs molaires maxillaires et mandibulaires, au niveau de 43, et en relation avec une présence importante de plaque et de tartre. Le sondage préopératoire laisse apparaître de nombreuses poches profondes (sondage 1). L’examen radiographique révèle une parodontite chronique modérée localisée aux secteurs postérieurs (Fig. 2). On constate également une absence de points de contact au niveau des reconstitutions prothétiques, et une carie importante en distal de 36. La prise en charge débute par une thérapeutique étiologique, et un courrier est adressé à son médecin traitant, afin de remplacer si possible l’Amlodipine. Le médecin a remplacé l’Amlodipine par l’association Aténolol 100 mg (βbloquant) et Hydrochlorothiazide 12,5 mg (diurétique). Puis, sont réalisés un enseignement à l’hygiène orale, 2 séances de détartrage, 3 séances de surfaçage, et la correction des facteurs aggravants (carie), afin de contrôler l’inflammation gingivale. A la réévaluation six semaines après la fin de la thérapeutique étiologique, une régression de l’hypertrophie gingivale est constatée (Fig. 3). Le sondage réalisé au cours de la réévaluation montre une diminution importante des poches parodontales (sondage 2). Des chirurgies parodontales seront réalisées sur les secteurs présentant des poches supérieures à 6 mm. Enfin le patient bénéficiera d’un programme de maintenance et de surveillance parodontale, réalisé tous les 3 mois.

 

 

Cas 2

Une patiente de 43 ans se présente à la consultation de parodontie. L’anamnèse révèle des mobilités et des douleurs gingivales, et la prise d’Amlodipine pour traiter une hypertension. L’examen clinique montre une gencive hypertrophiée et oedémaciée, localisée essentiellement aux secteurs antérieurs, dans un contexte d’inflammation gingivale sévère généralisée, en présence de plaque dentaire et de tartre (Fig. 4). L’examen radiographique montre une parodontite chronique généralisée sévère, (Fig. 5). La prise en charge débute par un courrier adressé à son médecin traitant, afin de changer si possible la molécule : celui-ci lui prescrit en remplacement le Valsartan (antagoniste de l’angiotensine II). Puis, débute une prise en charge parodontale classique : une thérapeutique étiologique comprenant enseignement à l’hygiène orale, deux séances de détartrage et quatre séances de surfaçage est réalisée. À la réévaluation six semaines plus tard, les hypertrophies ont disparu (Fig. 6). Enfin, le sondage révèle la persistance de poches importantes et de saignements au sondage (sondage 3). Le patient bénéficiera donc de chirurgies parodontales.


 

Etiologie et prévalence

 

Selon un rapport de l’American Academy of Periodontology, publié en 2004, les hypertrophies gingivales médicamenteuses sont fréquentes avec les trois classes suivantes de médicaments. (tableau 1) [i]

[i] Dongari-Bagtzoglou A. Informational paper: drug-associated gingival enlargement. J Periodontol. 2004;75:1424–1431. doi: 10.1902/jop.2004.75.10.1424.

Immunosuppresseurs

Les immunosuppresseurs permettent notamment de prévenir les rejets dans les cas d’allogreffes d’organes telles que le rein ou le cœur. L’hypertrophie gingivale concerne 25 à 30% des patients adultes sous Cyclosporine, et plus de 70% des enfants.

 

Antagonistes du calcium

Les antagonistes calciques sont prescrits en cas d’hypertension artérielle pour leurs propriétés antiarythmiques, antiangoreuses et vasodilatatrices. L’hypertrophie gingivale est rapportée avec de nombreux antagonistes du calcium: la Nifédipine (6-15%), l’Amlodipine, la Félodipine, la Nicardipine, la Nitrendipine, le Diltiazem (5-20%) et le Vérapamil (<5%).

 

Antiépileptiques

Les anticonvulsivants prescrits pour lutter contre l’épilepsie peut également engendre des hypertrophies : elles sont fréquentes avec la Phénytoine (50% des patients). Elle se déclare en général au cours des premiers mois du traitement. Le Phénobarbital, l’Acide Valproïque et la Vigabatrine sont moins fréquemment associés à l’hypertrophie gingivale (< 5% des patients).

 

Inflammation gingivale / Maladie parodontale

Dans une revue de littérature sur les hypertrophies gingivales[i], Seymour et coll. ont constaté que l’inflammation gingivale était un facteur aggravant les hypertrophies, mais aussi que les hypertrophies médicamenteuses avaient tendance à aggraver les pathologies parodontales.

 

Traitement

 

La difficulté de la prise en charge des hypertrophies gingivales réside plus dans leur détection précoce[ii] que dans leur traitement : en effet, le pronostic de leur traitement est bon, grâce à une réponse thérapeutique graduée.

 

Thérapeutique étiologique

La prise en charge repose tout d’abord sur une thérapeutique étiologique comprenant un enseignement à l’hygiène oral, des séances de détartrage et la correction des facteurs aggravants (caries, couronnes débordantes) afin d’obtenir un contrôle de l’inflammation optimal. En cas de parodontite, on réalisera des séances de surfaçage, éventuellement associées à une antibiothérapie, selon la sévérité de la pathologie. La thérapeutique étiologique peut parfois suffire à faire disparaître l’hypertrophie.

 

Modification du traitement médicamenteux

Dans la mesure où certains anti-hypertenseurs (régulateurs calciques) favorisent l’hypertrophie gingivale, surtout en présence d’inflammation, il serait souhaitable de prendre contact avec le médecin traitant, afin de changer la molécule par un médicament équivalent qui n’engendre pas d’hypertrophie, s’il n’y a pas de contre-indications. Lorsque cela est possible, en association avec la thérapeutique étiologique, il s’agit du traitement le plus efficace[iii], avec une régression de l’hypertrophie observée le plus souvent entre 1 à 8 semaines.

 

Thérapeutique chirurgicale

Enfin, dans les situations les plus sévères, malgré la thérapeutique étiologique et le remplacement de la molécule, ou lorsque le remplacement n’est pas possible, par exemple pour les patients transplantés, l’hyperplasie gingivale peux persister ou récidiver : on réalisera alors une thérapeutique chirurgicale, en l’occurrence par gingivectomie à biseau interne (Fig. 7 à 9).

[i] Seymour RA. Effects of medications on the periodontal tissues in health and disease. Periodontol 2000. 2006;40:120-9.

[ii] Tomar LR, Aggarwal A. Missing diagnosis: gingival hypertrophy due to amlodipine. Indian Heart J. 2015 Sep-Oct;67(5):491-2.

[iii] Seymour RA. Effects of medications on the periodontal tissues in health and disease. Periodontol 2000. 2006;40:120-9.

 

 

Conclusion

 

Les hypertrophies gingivales médicamenteuses ont des conséquences sur la mastication, la phonation et l’esthétique, entrainant dans les cas les plus sévères une détérioration importante de la qualité de vie du patient. Cette pathologie nécessite une prise en charge globale, et une coopération entre le dentiste omnipraticien, le parodontiste et le médecin traitant. Néanmoins, le pronostic est bon, la plupart des hypertrophies chez les hypertendus se voient régresser grâce à la thérapeutique étiologique et au changement de molécule.

 

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