Le retour des implants sous-périostés : une alternative crédible aux implants zygomatiques au service des maxillaires atrophiés

Introduction

 

La réhabilitation des maxillaires atrophiés représente un défi majeur en chirurgie orale. Les implants zygomatiques sont aujourd’hui considérés comme une solution fiable permettant d’éviter les greffes osseuses et d’envisager une mise en charge immédiate, avantage indéniable dans ce contexte. Toutefois, leur mise en place nécessite une expertise chirurgicale avancée et comporte un risque accru de complications notamment sinusiennes ou orbitaires. (1)

 

Les implants sous-périostés (ISP), développés dans les années 1940, ont été progressivement abandonnés en raison d’un taux d’échec élevé, dus à des matériaux peu biocompatibles et à un design non individualisé. L’émergence des technologies numériques - planification 3D et impression en titane fritté - permet aujourd’hui de revisiter cette approche avec plus de précision, de sécurité et d’adaptation prothétique (2). Contrairement aux implants zygomatiques qui s’ancrent dans l’os zygomatique en traversant le sinus, les ISP s’apposent passivement sur l’os cortical, sans effraction sinusienne, en intégrant dès la conception la position idéale des émergences prothétiques. À travers ces cas cliniques, nous illustrons la mise en œuvre d’un ISP maxillaire personnalisé et analysons sa pertinence sur le plan biomécanique et clinique, comme alternative aux implants zygomatiques.

 

Présentation de 2 cas cliniques

 

Cas clinique 1

 

Une patiente âgée, non fumeuse, consulte pour une réhabilitation maxillaire fixe car ne tolère plus sa prothèse amovible complète. La patiente présente une atrophie maxillaire sévère de classe Cawood IV-VI avec communication bucco-sinusienne en secteur 2 causée par un retrait de 8 implants maxillaires (péri implantites terminales) (Fig. 1).

 

Trois options thérapeutiques sont discutées pour une réhabilitation fixe :

• nouvelles greffes osseuses avec implants conventionnels,
• quad zygomatique,
• ISP personnalisés.

L’âge de la patiente, la durée du traitement, le refus de nouvelles greffes et le souhait d’une solution fixe avec une arcade de longueur identique à sa prothèse actuelle ont orienté le choix vers des implants sous-périostés. Les implants zygomatiques, plus invasifs et avec des émergences prothétiques généralement plus antérieures et palatines, étaient moins judicieux.

 

Le flux numérique repose sur un Dual Scan avec repères radio-opaques sur la prothèse, scannée seule puis en bouche en position d’intercuspidation maximale. Le matching entre l’arcade idéale et la topographie osseuse permet une planification implantaire (design de l’ISP et position des piliers) guidée par le projet prothétique. Dans notre cas, la prothèse transitoire est modélisée à partir de celle de la patiente. (Fig. 2)

 

Les implants Trimedy® sont conçus en titane fritté, biocompatible, sous forme de plaques épousant le squelette maxillaire, avec ancrages zygomatiques et para-nasaux, adaptés aux zones d’os cortical épais. (Fig. 3)

 

L’intervention, sous anesthésie générale, commence par une incision crestale élargie, d’une tubérosité maxillaire à l’autre et de décharges distales à 45°, puis par le décollement de lambeaux vestibulaires et palatins de pleine épaisseur, de sorte à exposer suffisamment les piliers zygomatiques et canins. Le nerf infraorbitaire est identifié et préservé. Une plastie de crête est réalisée pour adapter le positionnement des bras et des piliers et les enfouir légèrement en infra-crestal. Après essayage des implants et avant leur synthèse, la prothèse transitoire est transvissée sur les piliers MUA et un blocage en occlusion est effectué. Les implants sont ensuite ostéosynthésés au niveau paranasal, zygomatique et palatin, puis le blocage est levé, l’occlusion vérifiée et la prothèse retirée. (Fig. 4)

 

 

Avant la suture finale, des greffes de tissus conjonctifs prélevés au palais (dans l’épaisseur du lambeau palatin) sont suturées autour des piliers antérieurs pour renforcer le parodonte et prévenir d’une exposition en zone esthétique, puis la prothèse est vissée de nouveau (Fig. 5 et 6).

 

Une alimentation molle est recommandée pendant 2 mois pour permettre la stabilisation implantaire. A trois semaines post opératoire, la patiente est asymptomatique et présente une cicatrisation gingivale satisfaisante, sans inflammation et sans rétraction gingivale autour des piliers (Fig. 6). Le scanner post-opératoire montre une bonne adaptation des implants au squelette (Fig. 7).

 

Cas clinique 2

 

Un patient édenté âgé de 44 ans, présentant une phobie dentaire avancée est reçu en consultation pour une réhabilitation implantaire bi-maxillaire. Le patient est porteur depuis une vingtaine d’années déjà de prothèses amovibles complètes maxillaire et mandibulaire ayant fortement contribuées et aggravées la résorption physiologique osseuse. L’atrophie de Cawood (6) est présente au niveau des 2 arcades.

 

Là encore, trois options thérapeutiques sont discutées :

• greffes osseuses avec implants conventionnels,
• quad zygomatique, 
• ISP personnalisés.

On notera que le concept d’ISP choisie permettait de gérer la situation maxillaire mais aussi la situation mandibulaire.

 

Le patient a donc bénéficié d’une réhabilitation implantaire par ISP bi-maxillaire. A noter que l’intervention maxillaire a été pratiquée en premier lieu sous anesthésie générale. Un mois et demi après, le patient a bénéficié d’une seconde intervention sous anesthésie générale pour l’ISP mandibulaire. Les étapes de L’ISP mandibulaire ne sont volontairement pas décrites dans l’article qui a pour vocation de mettre en perspective la technique d’ISP maxillaire en regard des implants zygomatiques.

 

Discussion

 

Généralités

 

Les implants sous-périostés sont des dispositifs personnalisés qui épousent la topographie osseuse sans être insérés dans l’os. Les modèles anciens, réalisés en alliages de chrome-cobalt-molybdène, présentaient une ostéo compatibilité médiocre et étaient associés à un taux élevé de complications (3). Les évolutions technologiques récentes permettent aujourd’hui de concevoir des implants sur mesure, imprimés en titane fritté, matériau hautement biocompatible et mécaniquement stable.

 

Le développement du flux numérique permet d’intégrer la prothèse dans le processus de conception, assurant un meilleur positionnement des émergences implantaires et répartissant idéalement les contraintes occlusales.

 

Contrairement aux IZ, la pose ne nécessite ni forage profond ni traversée sinusienne, réduisant ainsi les risques de complications sinusales chroniques, rapportés jusqu’à 15-20% dans certaines séries (1). Par ailleurs, le choix des émergences prothétiques, non imposé par l’ancrage osseux, permet de rétablir une arcade complète de 12 dents sans cantilever, quasi systématique dans les quad-zygomatiques.

 

Principes biomécaniques

 

Le design des ISP comprenant des ailes, une selle, des bras latéraux et des piliers, ces derniers pouvant être soudés comme dans notre cas, ou vissés dans la structure principale. Cette conception est dictée par le projet prothétique et optimisée par des analyses par éléments finis, permettant d’identifier et de renforcer les zones de fragilité, notamment à la jonction bras-pilier, particulièrement soumise à des contraintes de flexion (4).

 

La transmission des forces occlusales à l’os sous-jacent dépend de la qualité de l’appui cortical. Une contrainte excessive peut induire une résorption osseuse ou à l’inverse, une apposition osseuse réactionnelle autour des implants, tandis qu’une stimulation insuffisante peut conduire à une résorption osseuse par désadaptation, fragilisant l’implant par surcharge compensatoire et entrainant une mobilité relative, source d’inflammation (5). Une étude multicentrique a montré qu’un ISP correctement apposé au squelette n’induit pas de résorption secondaire notable, avec une perte osseuse moyenne mesurée à 0,26mm en zone crestale et 0,088mm en zone basale à 12 mois (3,6,7). En revanche, les IZ génèrent de grandes contraintes corticales, et nécessitent une surveillance accrue de la réponse osseuse à long terme (8).

 

Intégration tissulaire

 

Contrairement aux implants ostéointégrés, les ISP ne forment pas de liaison biologique intime avec l’os. Néanmoins, une encapsulation osseuse partielle est régulièrement observée, notamment dans les zones d’appui stables, et est favorisée par un état de surface rugueux de l’intrados. Cette apposition osseuse secondaire, semblable à celle des plaques d’ostéosynthèse, contribue à la stabilité secondaire du dispositif (3). La possibilité d’explanter les implants sans destruction osseuse majeure confirme l’absence d’intégration ostéoblastique, mais valide leur comportement stable à long terme.

 

Les complications tissulaires les plus fréquentes sont des récessions gingivales, parfois des expositions de plaque, généralement bien tolérées et sans infection. Leur incidence est significativement plus faible qu’avec les implants zygomatiques (1,4 % contre 25,6 %), probablement grâce à la planification individualisée (1,5). Des mesures de prévention sont proposées : état de surface lisse de l’extrados, greffes conjonctives autour des piliers, membranes de PRF, apposition de chips osseuses. Ces stratégies visent surtout à renforcer le parodonte péri-implantaire et prévenir les déhiscences, sans objectif d’ostéointégration pure (5).

 

Taux de survie et évènements indésirables

 

Le taux de survie des ISP est élevé (97,1% à 5 ans), légèrement plus que pour les IZ (96,3%) sans différence significative, probablement lié à l’approche sur-mesure des dispositifs et leur grande stabilité. (1,5).

 

Les complications graves (infections, fracture, mobilité) sont rares et généralement liées à une mauvaise adaptation initiale (7) et restent moins dramatiques que celles des IZ (fistulisation cutanée, pénétration orbitaire, fracture). En cas d’échec, une repose d’implant est possible trois mois après, avec un impact osseux limité – un avantage notable que les IZ ne permettent pas (5).

 

Les complications mineures (saignement, inflammation, récession gingivale), peuvent être facilement gérées voire évitées par une sélection minutieuse des patients. Les greffes pré-implantaires en revanche, peuvent s’avérer plus incertaines, avec une plus grande morbidité (9).

 

Mise en charge immédiate

 

La mise en charge immédiate (MCI) est permise par la bonne stabilité primaire que confèrent les ISP, notamment grâce à leur ancrage zygomatique, et permet de répondre à une demande moderne de traitements courts avec mise en esthétique immédiate (10). Des études montrent effectivement un taux de survie de 100% en MCI à 2 ans (11). Toutefois, certains cliniciens préfèrent la différer de quelques mois, estimant qu’il existe en post-opératoire immédiat une légère mobilité du dispositif liée au faible nombre de vis et du délai avant la pseudo-ostéointégration (7).

 

 

Conclusion

 

Les implants sous-périostés bénéficient aujourd’hui d’un regain d’intérêt légitime, porté par l’essor des technologies numériques, de la planification 3D et de la fabrication additive titane. Grâce à l’intégration du flux numérique complet et à l’analyse par éléments finis, leur design a pu être entièrement repensé, garantissant une meilleure stabilité biomécanique et une intégration tissulaire plus fiable.

 

La technologie CAD/CAM permet aujourd’hui une personnalisation du dispositif, en fonction de la topographie osseuse et du projet prothétique, tout en limitant les gestes chirurgicaux invasifs. Cette approche individualisée améliore non seulement la précision chirurgicale mais aussi les résultats à moyen terme.

 

Les ISP apparaissent ainsi comme une véritable alternative thérapeutique aux implants zygomatiques, voire une option prioritaire dans une logique de gradient thérapeutique, lorsque l’anatomie le permet et que le niveau d’invasivité doit être réduit. Leur sécurité, leur fiabilité et leur potentiel de mise en charge immédiate en font un outil de choix pour la réhabilitation des maxillaires atrophiés.

 

Dans ce contexte, les implants sous-périostés ne doivent plus être considérés comme une solution de dernier recours, mais bien comme une modalité innovante et stratégique, rendue possible par les avancées récentes de la chirurgie guidée et des technologies numériques.

 

 

Bibiographie

1. Sudhir MVS, Prasad RB, Krothapalli N, Kumar P. Graftless Solutions for Rehabilitation of Atrophied Maxilla – Zygomatic Versus Subperiosteal Implants – A Systematic Review. J Pharm Bioallied Sci. mai 2025;17(Suppl 1):S207‑10.

2. Loperfido C, Mesquida J, Lozada JL. Severe Mandibular Atrophy Treated With a Subperiosteal Implant and Simultaneous Graft With rhBMP-2 and Mineralized Allograft: A Case Report. J Oral Implantol. 1 déc 2014;40(6):707‑13.

3. Van Den Borre C, Rinaldi M, De Neef B, Loomans NAJ, Nout E, Van Doorne L, et al. Radiographic Evaluation of Bone Remodeling after Additively Manufactured Subperiosteal Jaw Implantation (AMSJI) in the Maxilla: A One-Year Follow-Up Study. J Clin Med. 12 août 2021;10(16):3542.

4. De Moor E, Huys SEF, van Lenthe GH, Mommaerts MY, Vander Sloten J. Mechanical evaluation of a patient-specific additively manufactured subperiosteal jaw implant (AMSJI) using finite-element analysis. Int J Oral Maxillofac Surg. mars 2022;51(3):405‑11.

5. Zielinski R, Okulski J, Piechaczek M, Łoś J, Sowiński J, Sadowska-Sowińska M, et al. Five-Year Comparative Study of Zygomatic and Subperiosteal Implants: Clinical Outcomes, Complications, and Treatment Strategies for Severe Maxillary Atrophy. J Clin Med. 21 janv 2025;14(3):661.

6. Vaira LA, Biglio A, Roy M, Salzano G, Troise S, Abbate V, et al. Full-arch rehabilitation of severely atrophic maxilla with additively manufactured custom-made subperiosteal implants: A multicenter retrospective study. J Cranio-Maxillofac Surg. 1 sept 2024;52(9):991‑8.

7. Łoginoff J, Majos A, Elgalal M. Long-term clinical results of additively manufactured subperiosteal implants for the treatment of the severely atrophic maxilla. J Cranio-Maxillofac Surg. mai 2025;

8. Latreche S, Savoldelli C, Afota F. Analyse par éléments finis de la répartition des contraintes mécaniques chez le patient édenté total maxillaire : comparaison de trois types de réhabilitation implantaire en mise en charge immédiate. Faculté de Chirurgie Dentaire de Nice; 2025.

9. Mommaerts MY. Management of adverse effects following additively manufactured subperiosteal jaw implantation in the maxilla. J Stomatol Oral Maxillofac Surg. déc 2024;102206.

10. Van Den Borre C, De Neef B, Loomans NAJ, Rinaldi M, Nout E, Bouvry P, et al. Soft Tissue Response and Determination of Underlying Risk Drivers for Recession and Mucositis after AMSJI Implantation in the Maxilla. Int J Oral Maxillofac Implants. avr 2024;39(2):302‑9.

11. Vatteroni E, Toti P, Covani U, Crespi R, Cosola S, Menchini-Fabris GB. A Retrospective Radiological and Clinical Survey of Full-Arch Immediate Fixed Prostheses Supported by Custom-Made Three- Dimensional Printed Subperiosteal Titanium Implants in Patients with Severe Atrophic Jaws: Implant Success Code. Int J Oral Maxillofac Implants. mars 2025;1‑27. 

 

 

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