L’évolution du devoir d’information du praticien vis-à-vis du patient

 

« D’Hippocrate à la médecine scientifique du XXIème siècle, les rapports du médecin avec son patient ont évolué suivant les progrès de la science et l’évolution des consciences ». (1)

 

La relation patient-praticien a longtemps été une relation paternaliste ne laissant que peu de place à l’information du patient « ignorant » orienté et soumis au choix du praticien « sachant ». A cet égard, la naissance de l’obligation d’information médicale et sa progression ne sont que le reflet des transformations qui ont marqué cette relation thérapeutique. L’information du patient est un préalable à la fois nécessaire et incontournable à la réalisation de la prestation médicale mais également la condition de l’obtention d’un consentement libre et éclairé du patient et au respect de sa volonté.

Aussi le devoir d’information est-il pour tout professionnel de santé une obligation morale, éthique, déontologique et légale dont le manquement est source de contentieux.

Afin de comprendre l’évolution du devoir d’information, il conviendra de rappeler les fondements jurisprudentiels, légaux et déontologiques du devoir d’information, puis, l’évolution de sa forme, de son contenu, de sa preuve à travers les textes, mais également l’évolution de sa sanction.

 

Les Fondements du devoir d’information

 

« Il est permis d’affirmer sans réserve que le devoir d’information est essentiellement une création prétorienne »(2), d’autant que « le dynamisme de l’œuvre jurisprudentielle a permis de définir avec une rigueur sans cesse accrue les devoirs incombant à l’odontologiste à l’égard du patient » (3).

Selon l’arrêt Mercier du 20 mai 1936, la relation entre le médecin et son patient constitue un contrat de soins soumis aux règles du Code civil (4). La convention légalement formée, tient lieu de loi à ceux qui l’on faite (5). L’obligation d’information s’inscrit dans ce contrat à l’article 1108 du Code civil, les contractants doivent connaître la teneur du contrat et donner leur assentiment, c’est l’une des quatre conditions de validité du contrat.

Toutefois, c’est par deux arrêts de 1951 (6) et 1961 que la Cour de cassation a introduit véritablement, l’obligation d’information dans le contrat médical.

L’arrêt Teyssier du 28 janvier 1942 instaure plus de 50 ans avant la loi de bioéthique (7), une obligation préalable d’information à la charge des praticiens hospitaliers afin d’obtenir un consentement libre et éclairé de leur patient, celui-ci s’impose « par le respect de la personne humaine » sa violation constitue « une atteinte grave aux droits du malade » par le médecin.

La jurisprudence sera consacrée par le législateur à l’échelon national, européen (8) et international (9) . En France, l’histoire légale moderne du devoir d’information du patient débute en 1974 avec un décret relatif aux règles de fonctionnement des centres hospitaliers (10), auquel la Loi Hospitalière du 31 juillet 1991 donnera valeur législative, posant une obligation d’information pour les praticiens hospitaliers vis-à-vis de leurs malades dans le respect des règles déontologiques. Cette obligation est rappelée également dans la Charte de la personne hospitalisée mise à jour en 2009 (11). Enfin, la Loi du 4 mars 2002 (12), dite Loi Kouchner est venue consacrer le droit à l’information du patient (13), modifiant le Code de la Santé publique (14) : « toute personne a le droit d’être informée sur son état de santé (…) ».

 

Rappelons que l’information est et demeure avant tout un devoir déontologique du praticien.(15, 16)

Toutefois, le Code de déontologie des chirurgiens-dentistes n’évoque que la mise en œuvre de « soins éclairés » (17) et l’information du patient est sous- entendue dans l’article R.4127-233 (18), en revanche le Code consacre le droit au silence du chirurgien- dentiste (19).

Néanmoins, il faudra attendre 2009 pour que le consentement libre et éclairé du patient y trouve une place significative par l’ajout de deux alinéas à l’article R.4127-236 (CSP).

 

L’évolution du régime juridique du devoir d’information : sa forme, son contenu, sa preuve

 

A qui incombe ce devoir et quel est le destinataire ?

 

C’est au praticien, prescripteur, avec lequel le patient conclut le contrat de soins de délivrer l’information. Dans le cadre d’un traitement pluridisciplinaire, on retrouvera le caractère individuel pour chaque praticien, de fournir l’information au patient (20): « Le devoir d’information pèse aussi bien sur le médecin prescripteur que sur celui qui réalise la prescription » (21).

Le patient juridiquement capable de consentir en sera le destinataire. En outre, l’article L.1111-6 du CSP dispose la possibilité pour toute personne majeure de désigner une personne de confiance habilitée à être informée lors de son hospitalisation.

 

Quelle est la nature de l’information fournie ?

 

Les termes employés concernant la nature de l’information fournie au patient ont fait l’objet d’appréciations variable sur lesquelles la jurisprudence est venue apporter des précisions.

A cet égard, l’arrêt de la Cour de cassation du 21 février 1961 définit l’information comme devant être « simple, approximative (22), intelligible et loyale permettant de prendre la décision qu’il s’impose », exempte de dol (23).

La Charte des Malades Hospitalisés, le Code de déontologie (24) et la jurisprudence (25) récente la définissent comme « une information accessible, intelligible et loyale à tous les patients » ou « loyale, claire, appropriée, dans un langage compréhensible ». Ainsi, le praticien doit ajuster son information en fonction de l’état psychologique, du niveau intellectuel et du cas du patient ; on soulignera l’importance de la personnalisation de l’information et l’assurance de la compréhension de celle-ci.

 

Quel en sera son contenu?

 

L’information doit être conforme aux données acquises de la science, notamment pour les risques connus à la date de l’acte médical (26), il en résulte pour le praticien une obligation de formation continue. Par ailleurs, l’information se doit d’être complète (27) portant entre autre sur l’état du malade, les investigations et les soins qui lui sont proposés ainsi que sur les alternatives thérapeutiques envisageables, leur utilité, leur urgence éventuelle.

Ainsi, le devoir d’information fait partie intégrante de l’acte de soins et doit être observé à tous les stades de celui-ci. Cependant, la Loi du 4 mars 2002 étend également de façon indéterminée dans le temps ce devoir en exigeant du praticien une information a posteriori sur des risques nouvellement identifiés sauf en cas d’impossibilité de retrouver le patient, ce qui n’est pas sans soulever des difficultés (28 pour le praticien.

 

Quelle information sur les risques ?

 

Le défaut d’information sur les risques est le plus souvent à l’origine de contentieux.

Après une longue période jurisprudentielle, où seul était pris en compte le critère quantitatif du risque, l’arrêt de la Cour de cassation du 14 octobre 1997 (29) affirme que le médecin doit informer son patient de tout risque grave quelle que soit sa fréquence. L’exemption d’information d’un risque au motif qu’il soit exceptionnel n’est ainsi plus acceptable.

Il faut entendre par risques graves « ceux qui sont de nature à avoir des conséquences mortelles invalidantes ou même esthétiques lourdes, compte tenu de leurs répercussions psychologiques ou sociales ». Parallèlement, l’arrêt Clinique du Parc (30), tout en confirmant le précédent arrêt, élargira le contenu de l’obligation d’information en confirmant la notion de limitation thérapeutique de l’information : « hormis les cas d’urgence, d’impossibilité ou de refus du patient d’être informé (…) ». Il oblige à justifier cette limitation de l’information par des raisons légitimes et dans l’intérêt du patient (31), autres que « le seul fait » du caractère exceptionnel du risque. Cette notion fut ensuite retenue par le Conseil d’Etat (32).

La Loi du 4 mars 2002 stipule que l’information doit désormais porter « sur les risques fréquents ou graves normalement prévisibles ». L’expression « des risques normalement prévisibles », semble renvoyer à l’exigence traditionnelle de risques connus dans la mesure où un risque exceptionnel connu est normalement prévisible ou simplement signifier l’exclusion du domaine de l’information des risques imprévisibles (33).

Au surplus, l’information ne devra pas non plus être exhaustive (34), le praticien devant donner une information réelle et non une énumération standardisée des risques de l’acte médical, dont la valeur juridique est incertaine.

 

Quelle information sur le coût et la prise en charge ?

 

L’information sur le coût et les conditions de prise en charge est soumise à une triple obligation : légale (35), ordinale (36) et conventionnelle (37) exigeant d’une part l’établissement d’une information écrite préalable aux soins du praticien sous forme de devis et, d’autre part l’affichage des honoraires de manière visible et lisible par le patient (38).

 

Le devoir d’information est-il une obligation de convaincre ?

 

Le praticien sera tenu dans la délivrance de l’information d’exposer les alternatives thérapeutiques (39), afin de respecter la totale liberté de son patient mais ne sera pas tenu de le convaincre (40), l’obligation d’information s’accompagnant d’un devoir de conseil. En effet, le praticien (41) ne doit pas faire courir au patient un risque inconsidéré en pesant le rapport bénéfice/risque du choix des techniques qu’il utilise mais également ne doit pas souscrire à une demande du patient lui faisant courir un risque injustifié.

 

Qui doit prouver la réalité de cette information ?

 

Depuis 1951 (42), la Cour de cassation imposa au patient de rapporter la preuve que le praticien avait manqué à son obligation contractuelle d’information, en se fondant sur l’alinéa 1 de l’article 1315 du Code civil (43). Mais en 1997, l’arrêt Hédreul (44) renverse la charge de la preuve qui incombe désormais au professionnel de santé et non plus au patient et dont les termes renvoient cette fois à l’article 1315 alinéa 2 du Code civil.(45)

Dans la continuité de l’arrêt Hédreul, l’arrêt du 14 octobre 1997 apporte des précisions concernant la preuve de l’information « la preuve de l’information peut être apportée par tous moyens ». Dès lors, le praticien devra constituer « un faisceau de présomptions » (46).

La Loi du 4 mars 2002 entérine ces deux arrêts et réaffirme la primauté de l’information orale en précisant que l’information doit être délivrée lors d’un entretien individuel (47).

Toutefois certains actes médicaux, notamment les actes à visée esthétique (48), la recherche biomédicale, les prélèvements d’organes (…) font l’objet d’une réglementation particulière en matière d’information. Concernant les actes à visée esthétique, l’information doit être non seulement écrite mais aussi exhaustive et porter sur tous les risques graves inhérents à l’acte ainsi que sur tous les inconvénients pouvant en résulter (49).

 

Qu’en est-il de l’évolution de cette sanction ?

 

Le défaut d’information engage la responsabilité civile dans tous les cas, administrative pour les praticiens hospitaliers et rarement pénale (50).

Depuis 1969 (51), la réparation de ce préjudice était fondée sur la notion de « perte de chance », seul pouvait être indemnisée, en cas de défaut d’information, la perte de chance d’échapper au risque réalisé. Traditionnellement, la violation du devoir d’information emporte droit à indemnisation seulement si le patient apporte la preuve certaine et incontestable qu’il n’aurait pas consentie aux soins ou à l’intervention en cause (52). Par ailleurs, l’indemnisation du patient sera calculée en appliquant le pourcentage de chance perdue à la totalité du préjudice subi, la réparation n’étant que partielle et d’autant plus limitée que l’intervention aura été indispensable. Toutefois, en 2010 sous l’impulsion du Juge, l’obligation d’information connaît des bouleversements importants. En effet, l’arrêt du 3 juin 2010 (53) pose le défaut d’information comme un préjudice autonome et fonde le droit à l’information sur le principe de la sauvegarde de la dignité de la personne humaine visé à l’article 16 du Code civil aux termes duquel sauf exception légale, aucune atteinte à l’intégrité physique ne peut être portée au corps humain sans le consentement éclairé de la personne (article 16-3 alinéa 2 du Code civil).

Le droit à l’information devient désormais un droit effectif dont le non-respect est source d’un préjudice sans doute moral, soumis à une réparation distincte de celle du dommage corporel.

Par cet arrêt, la Cour de cassation précise l’importance du devoir d’information en le fondant sur l’article 1382 du Code civil ce qui marque l’abandon du fondement contractuel de la responsabilité médicale (article 1147 du Code civil) en cette matière et le retour au fondement délictuel (54). Toutefois, en juillet 2010, le Conseil d’Etat (55) maintient la jurisprudence sur la perte de chance. Dès lors, le préjudice moral autonome et/ou la chance perdue de ne pas subir l’atteinte corporelle ou le cumul vient indemniser l’information défaillante même en l’absence de faute technique.

Bien que le devoir d’information du praticien vis-à-vis du patient soit encadré par la Loi du 4 mars 2002, ce sujet ne cesse de faire couler beaucoup d’encre et est en constante évolution, démontrant ainsi qu « il n’existe pas de droit acquis à une jurisprudence figée » (56).

L’heure est au dialogue privilégiant ainsi la relation de confiance entre le médecin et son patient ou « colloque singulier », relation décrite par Hippocrate comme « la rencontre d’une conscience et d’une confiance ». Le patient, acteur et partenaire de santé a désormais acquis un véritable statut, l’année 2011 n’a-t-elle pas été, d’ailleurs, déclarée « Année des Droits des patients » ? Mais l’évolution de la conception de cette obligation est réelle et ne manque pas d’inquiéter de façon légitime, le Corps médical conscient que l’on attend toujours plus de lui, quitte à parfois en exiger trop…

 

 

Bibliographie :

 

1. Moutel G.-Evolution générale du devoir d’information vis-à-vis des patients /laboratoire d’éthique médicale

2. Missika P., Rahal B.,-Droit et chirurgie dentaire, coll.JPIO, édition Cdp p°4

3. Béry A.-Le contrat de soins. Paris : S.I.D,1997.

4. Visées aux articles 1101 et suivants du Code civil.

5. Béry A.-ouvrage précité

6. Cass.1ère civ.29 mai 1951 et Cass.1ère civ.21 février 1961

7. Loi de Bioéthique n°94-654 du 29 juillet 1994 codifiée à l’article 16-3 deuxièmes alinéas du Code civil

8. Déclarations sur la Promotion des Droits des patients en Europe du 28-30 mars 1994 ; La Convention Européenne sur les Droits de l’Homme et de la Biomédecine (Oviedo 4 avril 1997) et la Charte européenne des droits des patients,JO des communautés européenne du 18 décembre 2000

9. La Déclaration Universelle des Droits de l’Homme article 3 ; La déclaration sur les droits du patient (Bali 1995), La déclaration universelle sur la bioéthique et les droits de l’homme de l’UNESCO du 19 octobre 2005, article 6

10. Décret n°074.27 du 14 janvier 1974 relatif aux règles de fonctionnement des centres hospitaliers et des hôpitaux locaux

11. Actualisation de la Charte du patient hospitalisé de 1995 annexée à la circulaire ministérielle n°95-22 du 6 mai 1995

12. Loi du 4 mars 2002 : Loi 2002-303 du 4 mars 2002, JO du 5 mars 2002, p.4118

13. Béry A.et Delprat L.- Droits et Obligations du chirurgien dentiste.Héricy : Edition du Puits Fleury, 2006.

14. Articles L.1111-2 à L.1111-9 du Code de la santé publique (CSP)

15. Vialla F.-Les grandes décisions du Droit Médical, LGDJ 2009.

16. Code de déontologie des médecins : aux articles R.4127-34, 35, 36,41 et 64 du CSP et Code de déontologie des chirurgiens-dentistes :R.4127-232, 239, 240,264 du CSP

17. Article R.4127-233 du Code de la santé publique

18. Béry A.-Information et consentement. EMC (Elsevier SAS, Paris), Odontologie /Stomatologie, 23-842-A-04,2005.

19. Article R.4127-239 du Code de la santé publique

20. Code de déontologie des médecins : article R.4127-64 du Code de la santé publique

21. Arrêt Toty et Savart, Cour de cassation ,1ère chambre civile, 29 mai 1984 et arrêt Guyomar, 14 octobre 1997, Cour de cassation, 1 ère chambre civile, Bull., n°1564.

22. Le terme approximatif doit ici être compris au sens juridique, c’est-à-dire proche de la réalité et non pas vague… « Approximative s’oppose à exhaustive, ce qui serait inopérant, impossible ou traumatisant (commentaire du Code de déontologie)

23. Référence à un arrêt de Cour de cassation civile de 1959 mentionnant le dol : aucun fait susceptible de conduire le patient à ne pas consentir ne doit lui être caché

24. Article R.4127-35 du Code de déontologie médicale

25. Cass.1ère civ., 14 octobre 1997

26. Cass., 1ère civ., 2 octobre 2002

27. Loi du 4 mars 2002,article L.1111-2,alinéa 1 du CSP,le code de déontologie article R4127-35, les Recommandations de l’ANAES élaborées mars 2002-Règles de bonne pratique médicale

28. Les difficultés rencontrées peuvent être : la notion de risques nouvellement identifiés, la nature de l’information à produire et sa forme ,et l’appréciation de la situation résultant de l’impossibilité de retrouver le patient et les preuves des actes mis en œuvre par le professionnel de santé.

29. Arrêt Guyomar, Cass., 1ère civ., 14 octobre 1997, Bull.civ.n°1564

30. Arrêt Clinique du Parc, cass., 1ère civ., 7 octobre 1998, Bull.n°1568

31. Notion reprise dans les Codes de déontologies31 des médecins (article R.4127-35,1ère alinéa CSP)) et des chirurgiens-dentistes (article R.4127-239 CSP) les autorisent à limiter l’information hormis le cas particulier où l’affection expose les tiers à un risque de contamination.

32. Conseil d’Etat, 5 janvier 200, req.n°181899, arrêt TELLE

33. Notion corroborée par la Cour de cassation ,1ère civ., 18 décembre 2002.

34. Article L1111-2 alinéa 3 du CSP

35. Loi du 4 mars 2002 : article L.1111-3 du CSP modifié par ordonnance n°2010-250 du 11 mars 2010-art.1

36. Code de déontologie des chirurgiens-dentistes : article R.4127-240 et R.4127-234 du CSP

37. Convention nationale des chirurgiens dentistes, arrêté du 14 juin 2006, publiée au JORF 18 juin 2006 Art.4-2.1

38. Obligation décrite aux articles R.1111-21 et R.1111-25 du CSP. Décret n°2009-152 du 10 février 2009

39. Article L.1111-4 du CSP, modifié par la Loi n°2005-370 du 22 avril 2005-art.3 JORF 23 avril 2005 rectificatif JORF 20 mai 2005

40. Cour cass.1ère civ, 18 janvier 2000

41. Cour cass.1ère civ., 27 mai 1998, Article R. L.1110-5 du CSP

42. Arrêt Birot, cass.civ., 29 mai 1951, Bull n°162

43. Article 1315-1 du Code civil « celui qui réclame l’exécution d’une obligation doit la prouver »

44. Arrêt Hédreul, cass.,civ. 1ère, 25 février 1997, Bull civ n°75

45. Article 1315-2 du Code civil « celui qui se prétend libéré doit justifier le paiement ou le fait qui a produit l’extinction de son obligation »

46. L’arrêt de Cour de cassation du 4 janvier 2005 définira les éléments constitutifs du faisceau de présomption en matière d’apport de preuve.

47. Loi n°2002-303 du 4 mars 2002. Article L.1111-2 alinéa 3 du Code de la santé publique

48. Article 6322-1 à 6322-3 du Code de la santé publique

49. Cass. 1ère civ., 17 décembre 1998

50. Sanctions pénales pour manquement au devoir d’information dans le cas de recherches biomédicales, en matière de chirurgie esthétique.

51. Cass.civ., 17 novembre 1969 confirmé par les jurisprudences postérieures notamment Cass., 1ère civ., 7 février 1990, n°8814.797 ; cass., 1ère civ., 6 décembre 2007, n°06-19.301

52. Cass.civ., 20 juin 200, n°193

53. Cass.1ère civ., 3 juin 2010, n°09-13.591 : Juris-Data n°2010-007988

54. La responsabilité délictuelle suppose une indemnisation intégrale du préjudice.

55. Conseil d’Etat 2 juillet 2010

56. Jacotot D.- Le manquement à l’obligation d’information entraîne désormais réparation systématique. La Lettre du COD n°90 septembre 20

 

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