Le congrès de l’Omnipratique Organisé par Clinic-All

Morceaux choisis par notre correspondante

AO News #55 Décembre 2022

Les restaurations des dents postérieures : de la tradition au CAD CAM chair-side • Roberto Spreafico

Introduction

Il y a 30 ans nous ne pouvions pas du tout faire de restauration en composite sur les dents postérieures, on préférait alors les amalgames. R. Spreafico utilisait l’or qu’il décrit comme le meilleur matériel pour les restaurations postérieures. En ce qui concerne sa pratique actuelle il ne fait plus du tout de couronne sur dent vivante mais s’est tourné vers les onlays ou overlays. Fig 1

Les points importants des restaurations directes réussies 🡪 composite stratifié couche par couche, bombé vestibulaire, étanchéité et point de contact. Fig 2

Restauration à l'amalgame d'une 46

Restauration stratifiée antérieure - Burke FJ : From extension for prevention to prevention of extension

Les matériaux dont nous disposons actuellement pour faire nos restaurations postérieures sont les suivants :

Composite
Céramique feldspathique
Céramique vitreuse renforcée avec de la leucite
Céramique renforcée avec un polymère
Disilicate de lithium
Zircone

Quel est le meilleur matériel pour les inlays-onlays ?

🡪 Céramique ou composite : il n’y a pas de preuves montrant une différence dans l’efficacité clinique entre ces deux matériaux.

Fig 3,4,5 - Évolution d’un composite direct depuis 23 ans

1997 : le patient arrive avec deux restaurations en céramique qui seront remplacées par des onlays en composite.

2010 : la restauration de la première molaire a bien vieilli, en ce qui concerne la deuxième prémolaire nous apercevons un défaut marginal qui sera corrigé spécifiquement.

Evidence-based concepts and procedures for bonded inlays and onlays. Part Ill. A case series with long-term clinical results and follow-up.Dietschl D, Spreafico R. Int J Esthet Dent. 2019 :14(2) :118-133 : cette étude co-écrite par le conférencier montre que l’on a de très bons résultats avec les restaurations directes et indirectes en composites.

Les différents types de restauration

Il faut toujours trouver la technique la moins invasive qui se classe comme suit : restauration directe < inlay < onlay< overlay < couronne

Sur les trois études de longévité, nous nous rendons compte que les composites directs ont une longévité très satisfaisante, tout autant que les onlays. Mörmann est, en1982, le premier à faire des restaurations indirectes en secteur postérieur à Zurich, la première indication étant de remplacer les amalgames.

Remplacement des amalgames par du composite en secteur postérieur

Les restaurations directes

Si la cavité est de taille moyenne, R. Spreafico préfèrera une technique directe. Il fallait à l’époque entre 10 et 12 couches de matériel, cuspide après cuspide, pour stratifier le composite de manière correcte. Aujourd’hui seulement 4 couches sont suffisantes pour les restaurations MOD (mésio-occluso-distal) :

Transformation de classe II en classe I avec du composite émail ;
Pose d’un peu de composite Flow en fond de cavité car cela diminue à priori la sensibilité post-opératoire ;
Composite dentine : elle doit s’arrêter avant l’émail
Composite émail pour finir.

Technique 4 Layers pour les restaurations directes en composite

Tips : Il utilise des coins de bois pour plaquer la matrice contre la limite cervicale et écarter légèrement les dents pour compenser l’épaisseur des matrices sectionnelles. On retire la matrice puis le coin une fois que la paroi interproximale est remontée.

Les avantages

- Moins invasif : pas de conformation de cavité particulière, pas de dépouille, pas de divergence
- Matériel moins cher pour le praticien et le patient.
- Pas plus de 30 minutes

Étude : J Dent. 2017 Sep :64:30-36. doi: 10.1016/jjdent.2017.06.002. Epub 2017 Jun 8. Repair may Increase survival of direct posterior restorations - A practice based study Casagrande L1, Laske M2, Bronkhorst EM2, Huysmans MCDNJM2, Opdam NJM2

La réparation, au lieu du remplacement total d'une restauration défectueuse, est une procédure peu invasive qui peut augmenter la survie de l’obturation originale, réduisant le risque de complications pulpaires et les coûts de traitement.

Fig. 8 Micro-fractures

Les limites

- Gérer l’anatomie occlusale et interproximale de la restauration

- Stress control : en fonction de la taille de la cavité. La contraction du matériel lors de la polymérisation fait apparaitre des traits blancs, les micro-fractures, au niveau de ses limites. Plus le volume de composite est grand, plus on va créer de micro-fractures. Krifka S, Anthofer T, Fritzsch M. Hiller KA, Schmalz G, Federlin M. Ceramic inlays and partial ceramic crowns influence of remaining cusp wall thickness on the marginal integrity and enamel crack formation in vitre.Oper Dent. 2009 Jan-Feb;34(1):32-42.

L'épaisseur restante de des cuspides non fonctionnelles des restaurations doivent être d'au moins 2,0 mm pour éviter fissures et déficience marginale à l'interface dentine/Ligne amélo-cémentaire.

En dessous de 2 mm nous devrons les réduire en hauteur, et donc passer à une technique de restauration indirecte pour les recouvrir.

Restaurations indirectes : inlays, onlays, overlays

Cette dent a été restaurée originellement en technique directe. En plus de l’usure, à cause de l’absence de cuspide palatine, le respect de l’anatomie occlusale n’est pas respecté. L’intervenant a donc opté pour une restauration indirecte : l’onlay.

Les avantages

- Stress control : nous aurons une contraction réduite à la polymérisation car le volume est beaucoup plus mince : restauration entière vs couche fine de collage.

- Anatomie respectée

Semi-direct technique (chair-side) : extra orale sur modèle en silicone

Pose de Silicone light par-dessus le plâtre
Élaboration du socle en silicone : pose d’un Lego dans le silicone Light
Démoulage
Restauration sur modèle en plâtre
Pose de l’onlay en bouche

Étapes de la restauration semi-directe

Cette technique nous offre des restaurations vraiment précises.

🡪 Avantage : une seule séance de travail

🡪 Inconvénient : il est préférable d’avoir plus de 2 mm d’épaisseur de paroi pour une meilleure tenue de la restauration.

Technique indirecte classique

Amalgame filtrée nécessitant un retraitement.

- Retrait de l’amalgame

- Retrait des cuspides car très mince

- IDS (Immediate Dentin Sealing)

- Empreinte

- Pose de la restauration avec collage au composite flow

🡪 Inconvénients

- Nécessite deux séances.

- Mise en place de provisoire : coûteux et peu agréable pour le patient.

Restauration postérieures CHAIR SIDE CAD CAM

R. Spreafico est passé au numérique en 2012. Les soins exécutés à l’aide du CAD-CAM Computer-aided de- sign (CAD) and Computer-aided manufacturing (CAM) sont divisés en 3 étapes : la préparation de la cavité, l’impression numérique et l’usinage. Cette technique permet d’exécuter différentes réalisations en secteur postérieur comme :

- des inlays, onlays and overlays,

- des couronnes,

- des endo-couronnes (endocrown),

- des couronnes sur implants : elles peuvent être

faites en une séance,

- short span bridges : pas plus de 3 éléments