Conformation exo buccale des coffrages osseux autologues en chirurgie pré implantaire, technique simplifiée

Introduction

Les reconstructions mandibulaires postérieures sont parmi les plus difficiles à réaliser en chirurgie pré implantaire.

Ces reconstructions peuvent s’avérer être un parcours du combattant semé d'embûches. L’accessibilité de la zone des molaires, notamment en linguale, rend l’ostéosynthèse difficile. La laxité tissulaire n’est jamais évidente dans le trigone molaire ainsi que la gestion des insertion musculaire et tendineuse du muscle myloihoidien. Enfin la proximité du nerf mentonnier et de son foramen, l’existence du nerf alvéolaire inférieur à une hauteur trans- médullaire variable rajoute une difficulté à la réalisation de nos greffes autologues.

Nous proposons une technique originale et simplifiée de boxing en dehors de la bouche par greffon osseux autologues sans utilisation de guide imprimés 3 D de montage.

Technique

La reconstruction des atrophies mandibulaire postérieure classée Cawood V et VI (1) en chirurgie pré implantaire est probablement ce qui est de plus difficile. Le choix de l’os autologue dans les atrophies verticales mandibulaires s’impose dans notre activité par rapport aux autres techniques de chirurgie pré implantaire (grille (2), grille en titane sur mesure, membrane armée, Fast système …) de par sa fiabilité, son coût, sa reproductibilité et sa biocompatibilité. Nous avions publié et présenté lors du 27ème congrès des Assises ORL de la faces et du cou (Cannes) en 2024 cet arbre décisionnel justifiant notre choix technique (Fig. 1).

Cependant la mise en œuvre d’un coffrage osseux vestibulo lingual en site mandibulaire postérieur s’avère la plupart du temps difficile par rapport aux autres techniques de régénération osseuse. Le vissage des greffons ensemble est souvent compliqué, s’accompagnant de case de forêt et d’adaptation souvent insuffisante.

Pour remédier à cela Lucas de Stavola et al. (3) ont imaginé un guide de conformation en complément du guide de prélèvement (4). Le guide de conformation permet d’aider les praticiens à prélever puis à conformer leur greffon. Cela implique cependant une impression 3D, un temps médical de conception, une validation du design, une impression du guide. Enfin lors de la procédure de greffe le guide ne peut être stérilisé, ce qui fait courir un risque de surinfection du site opératoire par souillement du greffon au contact de la résine.

Cas clinique

Il s’agit d’une patiente de 71 ans qui présente une atrophie osseuse mandibulaire postérieur Cawood V dans les suites de sa perte d’implant 6 ans auparavant. (Fig. 2)

Les tissus mous sont rétractés et cicatriciels. (Fig. 3)

Le CBCT met en évidence une atrophie osseuse mandibulaire avancée et un nerf situé haut, ce qui complique la mise en place des vis d’ostéosynthèses (Fig. 4 a,b,c)

Le ramus et la ligne oblique externe sont intéressants en termes de volume pour envisager leur prélèvement sans risquer de toucher le nerf alvéolaire inférieur dans son trajet intramandibulaire.

L’intervention se déroule sous anesthésie locale. La durée est d’environ 45 minutes à une heure.

Après avoir infiltré le vestibule à la scandicaine adrénalinée 1/20000, une incision à la lame 15 est réalisée de 33 à 37 sans décharge antérieure et uniquement avec une décharge dans le trigone rétro molaire.

L’absence de décharge antérieure est justifiée par l’étendue du lambeau et la diminution de la morbidité notamment sur les fibres nerveuses du nerf mentonnier situées au niveau de 34-35 (Fig. 5). La laxité linguale est obtenue classiquement en brossant avec la rugine le lambeau lingual pour allonger les fibres du muscle mylohyoïdien. On commence le décollement du lambeau par le syndesmotome faucille, puis on poursuit à l’aide d’une rugine d’Obwegeser. On expose le corpus mandibulaire et le ramus ainsi que la branche montante dans son versant vestibulaire. Une fois passée cette étape, nous prélevons sur site à l’aide du SafeScraper® des chips autologues.

On place un écarteur contre coudé au niveau de la région ramique pour refouler les tissus mous en externe. A l’aide du piezotome on prélève un fragment osseux de 3 cm de long et de 4 mm d’épaisseur environ. L’ostéotomie est réalisée en suivant la ligne oblique externe (Fig. 6).

Les incisions de décharge osseuses sont faites de façon parallèle. Nous ne réalisons pas de trait apical. En effet celui-ci est à risque de lésion du nerf alvéolaire inférieur. Une rugine est placée dans le foyer d’ostéotomie. Une petite rotation est réalisée pour entrainer une fracture en bois vers le niveau apical le long de la gaine du nerf alvéolaire inférieur. Parfois on peut retrouver l’empreinte du nerf alvéolaire inférieur en interne du greffon (Fig. 7).

C’est souvent ici que la fracture en bois vert se fait car la gaine du nerf représente une zone de faiblesse. Une fois le greffon récupéré, on le split dans son épaisseur avec un disque diamanté de grand diamètre (Fig. 8). 

Vient le moment de la fixation à l’aide des micros-vis. On prendra une vis de 1.0 de diamètre et de longueur entre 10 et 12 mm. On tiendra les deux lames corticales à distance l’une de l’autre. On commence à viser la première lame, puis au moment où l’on arrive sur les quatre derniers millimètres de vis on positionne en face de notre premier greffon le deuxième greffon. On insert alors la micro vis à travers le pré trous effectué au préalable. Une fois le montage de la première vis terminé on effectue la même chose avec la deuxième vis (Fig. 9 a,b). On veillera à laisser de la laxité entre les greffons pour pouvoir serrer les vis sur le site receveur et ainsi comprimer, puis bloquer les greffons sur le site receveur. Le mieux est de mettre une vis plus large en arrière. En effet le corpus mandibulaire à tendance à s’élargir en distale, ainsi le coffrage devra suivre cette anatomie. (Fig. 9 c)

Une fois la boite réalisée en dehors de la bouche on vient l’adapter au site receveur en 36-37. (Fig. 10)

Dès que le coffrage est assez stable on finit le vissage des lames parallèles en visant les deux vis montées en amont. Afin de renforcer la stabilité et l’ancrage, plusieurs vis (en générales 3 en vestibulaire et 1 en linguale) sont rajoutées (Fig. 11). Ses vis fixent définitivement la boite au reste de la mandibule. On régularise les berges à la fraise diamantée en vestibulaire et linguale. On contrôle l’ostéosynthèse une dernière fois en veillant à ne pas non plus serrer trop fort les vis de peur d’entrainer une fracture du greffon ou de la tête de vis.

Le comblement de la boite s’effectue avec l’os autologue scrapé en début d’intervention. Ici nous avons mélangé l’os autologue avec un substitut osseux de type xénogreffe porcine Purgo® (Fig.12).

Les radiographies de contrôle permettent de s’assurer de la bonne position de la reconstruction et du bon positionnement des vis d’ostéosynthèses. ( Fig. 15 a,b,c). A 6 mois le CBCT de contrôle est réalisé et les vis d’ostéosynthèses sont enlevées pour permettre au correspondant implantologue de poser ces implants le plus simplement possible (Fig. 16 a, b).

On s’assure lors de la réouverture que les critères de succès de la greffe sont présents :

• pas de résorption importante sur tête de vis,
• pas de mobilité du greffon,
• bonne vascularisation,
• pas de tissus fibreux sous le greffon.

Vous retrouverez en vidéo ( un deuxième cas clinique est assez similaire au premier). Ici la patiente présente une atrophie mandibulaire Cawood V avec un implant en péri implantite terminale. Nous avons réalisé la technique de conformation du greffon exobuccale avec adaptation sur site en anesthésie locale. La vidéo détaille le temps par temps chirurgical.

Conclusion

Cette note technique présente une technique originale de greffe osseuses 3 D de type coffrage. Elle a pour but de simplifier la procédure pré opératoire en s’affranchissant des guides de coupes et de conformation très en vogue ces derniers temps. La greffe osseuse autologue est souvent perçue comme agressive et difficile à mettre en œuvre mais reste le Gold Standard (6) en matière de reconstructions osseuses malgré l’avènement des régénérations osseuses guidées (7-8). Ainsi cette note technique permettra éventuellement d’aider les greffeurs dans leur quête de rapidité et d’ergonomie per opératoire. Elle nécessite toutefois une bonne expérience et connaissances des greffes osseuses pré implantaire. Nous réalisons une série prospective sur cette technique prometteuse que nous ne manquerons pas de publier.

Publications

• Cawood JI, Howell RA. Reconstructive preprosthetic surgery: I. Anatomical considerations. Int J Oral Maxillofac Surg. 1991;20(2):75-82.
• Boyne PJ. Osseous reconstruction of the maxilla and the mandible. Surgical techniques using titanium mesh and bone mineral. Quintessence Pub. J Oral Maxillofac Surg. 1997;55(6):654.
• Tommasato G, Piano S, Casentini P, De Stavola L, Chiapasco M. Digital planning and bone regenerative technologies: A narrative review. Clin Oral Implants Res. 2024 Aug;35(8):906-921. doi: 10.1111/clr.14267. Epub 2024 Apr 9. PMID: 38591734 
• Alessandro Cristoforetti, Luca De Stavola, Andrea Fincato, Michela Masè, Flavia Ravelli, Giandomenico Nollo, Francesco Tessarolo,
• Assessing the accuracy of computer-planned osteotomy guided by stereolithographic template: A methodological framework applied to the mandibular bone harvesting, Computers in Biology and Medicine, Volume 114, 2019 
• Zins JE, Whitaker LA. Membranous versus endochondral bone: implications for craniofacial reconstruction. Plast Reconstr Surg. 1983;72(6):778‑85.
• Smith JD, Abramson M. Membranous vs endochondrial bone autografts. Arch Otolaryngol. 1974;99(3):203‑5 
• Kao ST, Scott DD. A review of bone substitutes. Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2007;19(4):513‑21 

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