Description du cas
Michael, âgé de 17 ans, diagnostiqué sur le spectre autistique, avait précédemment bénéficié d’un traitement dentaire sous anesthésie générale. Suite à la mise en place d'une approche d'intervention basée sur notre modèle de travail, il a reçu ultérieurement des soins comprenant un examen clinique, un détartrage, des traitements préventifs et de restauration sous anesthésie locale.
En raison de difficultés de collaboration, Michael avait été traité dans notre clinique de l'âge de 5 à 13 ans sous anesthésie générale. À l'âge de 15 ans, sa famille a exprimé le souhait de tenter des traitements sans anesthésie générale. Suite à un processus graduel de mise en confiance, en utilisant des outils adaptés courants dans notre clinique, un traitement collaboratif a été réalisé avec succès sans nécessiter une anesthésie générale. Nous détaillerons le processus de traitement sur quatre sessions, comprenant la phase d'adaptation, l'examen clinique et les radiographies, le détartrage, et les traitements préventifs et restaurateurs.
Première séance
Michael a pris connaissance de la salle de traitement sans bénéficier de procédures cliniques. L'équipe dentaire, composée d'un dentiste et d'une assistante, s'est présentée dans la salle d'attente où Michael attendait avec ses parents. L'équipe a expliqué l'objectif de la visite, et Michael est volontairement entré dans la salle de traitement après s'être habitué à l'environnement et au personnel dentaire. Il s'est montré prêt à commencer le traitement et s'est assis sur le fauteuil dentaire. Michael a été invité à percevoir les instruments d'examen sur le dos de sa main avant leur entrée en bouche, se familiarisant ainsi avec les bruits et assimilant leurs différentes fonctions grâce à une démonstration.
Il est à noter que l'équipe dentaire a préparé la salle de traitement et l'équipement nécessaire à l'avance, minimisant ainsi les mouvements brusques dans l'environnement de travail de Michael. A la fin de cette séance nous avons préparé Michael au prochain rendez avec au programme un examen clinique et radiologique. Lors de cette préparation, l’équipe a utilisé des cartes de communication visuelle, développées dans notre clinique, basées sur les principes de communication augmentative et alternative (CAA), pour faciliter la communication et la compréhension pendant le traitement. Elles comprennent des dessins expressifs des différentes étapes de l’examen clinique y compris le matériel utilisé lors de celui- ci. Ces cartes contiennent des images connues dans le domaine du CAA et d’autres qui ont été créés spécialement pour les soins dentaires. Les cartes ont été remises à Michael et ses parents pour lui permettre de s’y familiariser avant sa prochaine visite au cabinet.
Deuxième séance
Il s’agissait d’un examen clinique et deux radiographies en mordu. L'équipe dentaire a accueilli Michael dans la salle d'attente et a expliqué le but de la séance. Une fois assis sur le fauteuil dentaire, les cartes de communication lui ont été présentées comprenant des symboles appropriés, liés aux émotions et aux sentiments afin d’exprimer plus facilement ses besoins et préférences pendant le traitement, favorisant ainsi la communication avec le personnel dentaire.
L'équipe a permis à Michael de toucher et de se familiariser avec les instruments avant de les introduire dans la cavité buccale. Il a coopéré et a accepté leur utilisation. La radiographie a été réalisée en utilisant une technique de découverte progressive, formant Michael à insérer et à maintenir le film à l'intérieur de sa bouche tout en l’encourageant au calme et minimisant la peur et la tension.
Pendant l'examen, plusieurs techniques de soutien comportemental couramment utilisées en dentisterie pédiatrique ont été utilisées (Roberts et al., 2010). Nous utilisons le principe de l'évasion non contingente qui consiste à une pause planifiée et attendue pendant le traitement. L'équipe a convenu avec Michael que des actions auraient lieu avec de courtes pauses après avoir compté jusqu'à trois. Pendant l'examen, avec le consentement de Michael, la plage de comptage a été augmentée jusqu'à dix. L'utilisation de stimuli externes positifs adaptés à ses besoins a été appliquée en détournant l’attention de Michael afin de le concentrer sur des sollicitations positives et d'être distrait des procédures désagréables. Par conséquent, l'écran de télévision situé au-dessus du fauteuil de traitement diffusait des extraits du chanteur que Michael avait choisi, ce qui l'aidait à la fois à se réconforter et à se distraire.
En utilisant la technique d'exposition par étapes, l'équipe a aidé Michael à s'adapter progressivement aux actions et aux objets stressants dans la salle de traitement, l'exposant petit à petit à des niveaux de stimuli plus complexes. L'exposition graduelle aux moyens thérapeutiques, stimuli et différentes procédures permet au patient de mieux s'adapter au processus, de créer des attentes positives et d’obtenir des résultats favorables. Ces mêmes techniques ont été utilisées par l'équipe thérapeutique lors des séances suivantes. L'examen a révélé la nécessité d'un détartrage, de traitements de lésions carieuses, et d’obturation préventive de fissures profondes sur les molaires. Ces procédures ont été réalisées lors des séances suivantes.
Troisième séance
Au début, notre patient s’est opposé à l'utilisation du détartreur ultrasonique et n'a pas autorisé l'emploi du dispositif d'aspiration. L'équipe dentaire a identifié un trouble du traitement sensoriel (sensory processing desorder). Nous avons assisté à une peur du contact de l'eau avec la cavité buccale de Michael, ainsi qu'une hostilité au bruit de succion et aux vibrations du détartreur ultrasonique. Par conséquent, l'équipe a choisi une approche d'exposition graduelle de Michael à divers stimuli. Cela a permis de répondre à son anxiété et à sa réticence à utiliser ces dispositifs tout en installant un espace d'adaptation sur mesure pour faciliter le traitement.
L'équipe a utilisé la technique "Dire, Montrer, Faire", expliquée précédemment. Nous avons présenté à Michael le dispositif d'aspiration, lui avons permis de le toucher et de le sentir sur sa main et sa joue. Par la suite, il lui a été permis de placer de manière autonome le dispositif dans sa bouche et de s'adapter aux sensations qui en ont résulté. Vers la fin de la séance, les soignants ont préparé Michael pour la prochaine visite, où des restaurations et des scellements de sillons étaient prévus. Afin de créer de la confiance et réduire l'anxiété pour la prochaine séance, des cartes de communication lui ont de nouveau été présentées comprenant les étapes d’obturations de lésions et des scellements de fissures, ainsi que les dispositifs prévus pour être utilisés lors du processus de traitement.
De plus, l'équipe a montré l'utilisation des différents dispositifs sur une poupée que Michael avait apportée. Ce protocole est une simulation qui implique que l'équipe montre des actions sur une autre personne en utilisant des instructions orales et en ajoutant des renforcements positifs (verbaux, comportementaux ou matériels). L'autre personne peut être un parent, un soignant, un thérapeute, ou même une poupée. L'action de modélisation expose l'individu aux stimuli et, avec l'aide d'une personne ou d'une poupée, renforce le comportement espéré lors du processus. L'exposition à l'action modélisée augmente les chances que l'individu effectue un comportement similaire ou identique.
Quatrième séance
Une obturation sur une molaire et des scellements de sillons ont été réalisés. Michael est entré dans la salle de traitement avec enthousiasme, s'est installé sur le fauteuil et a inséré le dispositif d'aspiration par lui-même. Les cartes de communication lui ont été présentées et certains actes ont été montrés sur sa poupée. Le traitement a été réalisé en utilisant des techniques d'évasion non contingente, telles que de courtes pauses pendant les interventions ainsi que des distractions de l’attention grâce à l'écran de télévision et à la diffusion de chansons au choix de Michael.
Discussion et conclusions
Ce cas soulève plusieurs obstacles courants dans le traitement dentaire des patients autistes. Michael s’est initialement opposé à l'utilisation de l'aspiration et du détartreur ultrasonique en raison de leur bruit et du contact dans la bouche. Une exposition progressive à ces dispositifs l’a aidé à s'adapter aux actes et aux moyens utilisés, réduisant ainsi son appréhension.
Nous avons constaté que l'accroissement de l'utilisation des moyens de communication alternatifs est bénéfique pour créer confiance et orientation. Ils renforcent le contrôle sur le processus dentaire et offrent aussi une opportunité de poser des questions. L'utilisation des symboles a donc permis à Michael de comprendre progressivement les différentes étapes des soins et contribua ainsi au succès du traitement. De plus, nous employons des cartes contenant des symboles liés à une gamme d'émotions et de sentiments.
Dans de nombreux cas, nous observons des difficultés dans la régulation émotionnelle, caractérisées par des mouvements corporels répétitifs, une hyperactivité associée à des problèmes d'attention et de concentration et un seuil de frustration bas. Cela rend difficile l'acquisition d'une collaboration essentielle à la réalisation du traitement (par exemple, s'allonger sur le fauteuil dentaire, ouvrir la bouche pendant une période prolongée, insérer des objets dans la bouche comme le miroir, prendre des radiographies, etc.). L'utilisation de la technique d'évasion non contingente permet à Michael de bénéficier de courtes pauses pendant le processus de traitement, lui offrant ainsi la possibilité de se concentrer et de progresser dans les soins.
Il est notoire que les relations personnalisées réduisent les niveaux d'excitation (Kinnealey et al., 2011), ainsi la manière dont Michael a été accueilli pour son traitement dans notre clinique était cruciale pour son adaptation au processus de soins. En effet, lors de la première visite, l'équipe traitante l'a accueilli dans la salle d'attente, s'est présentée, a expliqué le but de la rencontre et a engagé une brève conversation. Cette approche lui a permis de s'acclimater à l'espace, à l'environnement sensoriel et à l'équipe avant d'entrer dans la salle de traitement.
L'anesthésie générale peut être évitée dans certains cas si le traitement est adapté au patient. L'équipe médicale doit connaître les caractéristiques et défis du patient. Il est essentiel de comprendre les difficultés et les obstacles auxquels il est confronté lors du traitement dentaire, cela permettra d'adapter les moyens et les techniques aux besoins du patient et à son rythme de progrès. Un traitement dentaire sur mesure, visant à supprimer les barrières lors des séances avec un patient ayant des limitations, implique la création d'un environnement sensoriel adapté à ses besoins personnels, une recherche de la voie de communication propre au patient et l'établissement d'une relation de confiance. Le traitement sera centré sur la personne, offrira une approche empathique de l'équipe soignante, une communication honnête et ouverte et l'absence d'une attitude jugeante. Ces principes permettent de satisfaire un service de haute qualité, d’optimiser les sentiments de contrôle et de décision du patient, réduire son anxiété et améliorer sa participation. L'intégration d'éléments thérapeutiques multidisciplinaires issus de l'ergothérapie, l’orthophonie et de l'analyse comportementale est souhaitable. Elle crée une action synergique qui renforce la capacité à développer et à entretenir la relation entre le patient et l'équipe. Cela réduira l'anxiété, établira la confiance et facilitera un traitement efficace.
Bibliographie
Bruinsma, Y., Koegel, R. L., & Koegel, L. K. (2004). Joint attention and children with autism: A review of the literature. Mental retardation and
developmental disabilities research reviews, 10(3), 169-175.
Kinnealey, M., Koenig, K. P., & Smith, S. (2011). Relationships between sensory modulation and social supports and health-related quality of life. American
Journal of Occupational Therapy, 65(3), 320-327.
Klein, U., & Nowak, A. J. (1998). Autistic disorder: a review for the pediatric dentist. Pediatric dentistry, 20, 312-317.
Kopel, H. M. (1977). The autistic child in dental practice. ASDC journal of dentistry for children, 44(4), 302-309.
Malamud S. et Granot H.
https://en.beitissie.org.il/kb/item/person-centered-service-in-dental-treatments-for-people-with-disabilities-a-work-model ,2024 /
McPartland, J. C., Law, K., & Dawson, G. (2016). Autism spectrum disorder. Encyclopedia of mental health, 1(1), 124-130.
Lowe, O., & Lindemann, R. (1985). Assessment of the autistic patient's dental needs and ability to undergo dental examination. ASDC journal of dentistry for
children, 52(1), 29-35.
Roberts, J. F., Curzon, M. E. J., Koch, G., & Martens, L. C. (2010). Behavior management techniques in pediatric dentistry. European Archives of Pediatric
Dentistry, 11(4), 166-174.