Empreinte optique et prothèse maxillo-faciale

Dossier spécial AONews #25 - Avril 2019 : CFAO à l'Université de Montpellier


En prothèse maxillo-faciale (PMF) la prise d’empreinte, lorsqu’elle n’est pas contre-indiquée, peut être une étape compliquée et offre souvent des résultats inconstants :

- insertion possible d’un porte-empreinte mais désinsertion incertaine,

- déformation, déchirement du matériau à empreintes engendrés par une désinsertion en force lors de limitation de l’ouverture buccale,

- blocage du matériau dans les fistules et contre dépouilles des communications naso-bucco-sinusiennes,

- enregistrement imprécis des zones fragiles nécessitant d’être protégées (compresse, corps gras…).

Ces défauts d’enregistrements nous obligent à nous tourner vers des solutions de seconde intention nécessitant un degré de précision moindre : des restaurations coronaires directes (composite, CVI, amalgame) là où il aurait fallu consolider l’organe dentaire avec des prothèses fixées ou des prothèses amovibles résine au lieu de prothèses à châssis métallique. Afin de rompre avec cette fatalité, l’idée est venue d’utiliser des caméras optiques intra-orales. Moins encombrantes et avec un enregistrement « sans contact » ces caméras nous permettent dès lors de prendre en charge les patients pour qui nous étions jusque-là sans solution.

 

Utilisation de l’empreinte optique en PMF à travers un cas clinique

 

Le patient a été adressé au Centre de Soins Dentaire de Montpellier à l’UAM de Prothèses.

Patient de 61 ans traité par mandibulectomie et radiothérapie pour un carcinome épidermoïde. La reconstruction par lambeau osseux de fibula (Fig.1) et la radiothérapie consécutive ont entraîné une limitation de l’ouverture buccale importante. (Fig. 1)

Une prise en charge prothétique permettrait de créer un calage postérieur et de compenser la perte alvéolo-dentaire mandibulaire afin de rétablir une occlusion labiale efficace (Fig. 2 et 3).

La présence du lambeau sur la crête secteur 2 ne nous permet pas d’appareiller efficacement le maxillaire. De ce fait nous décidons dans un premier temps de ne réaliser que la prothèse mandibulaire. Cependant, la limitation de l’ouverture empêche une prise d’empreinte physico-chimique suffisamment précise pour réaliser une prothèse amovible à châssis métallique. La possibilité de réaliser une prothèse résine est écartée à cause de l’appui principalement ostéo-muqueux et du manque de rétention entraînant une bascule de l’appareillage sur le lambeau (risque de lésions). Le choix a donc été fait d’essayer de passer par une empreinte optique avec la caméra intra-orale Trios 3 de 3D Shape.

Après les préparations coronaires des dents supports, l’enregistrement s’est fait arcade par arcade (Fig. 4 et 5) puis arcades en occlusion (Fig. 6 et 7).

La reconstruction virtuelle des deux arcades a permis une conception et fabrication du châssis assistées par ordinateur (Fig. 8 à 10).

Un premier essayage sur modèle imprimé en 3D est réalisé au laboratoire (Fig. 11 et 12) avant l’essayage clinique (Fig. 13) afin de s’assurer de son adaptation, de sa rétention, de sa stabilité mais surtout de l’absence de contact entre la selle et le lambeau en statique comme en dynamique.

Après validation clinique de l’intégration du châssis, une empreinte anatomo-fonctionnelle type Mac Cracken est réalisée pour palier à l’enregistrement purement mucostatique de l’empreinte optique. L’essayage clinique des dents sur cire est concluant et permet la polymérisation de la prothèse (Fig. 14 et 15)

La prothèse mandibulaire offre entière satisfaction au patient tant dans sa demande esthétique que dans le retour à une occlusion labiale efficace (Fig.16).

 

L’empreinte optique en PMF : effet de mode ou réel intérêt ?

 

Une empreinte sans risque et plus précise

Lors de l’utilisation d’un matériau à empreinte il est de rigueur de protéger avec une compresse les communications bucco-naso-sinusiennes, les lésions et les fistules (Fig. 17).

L’absence d’enregistrement de ces zones oblige un rebasage de l’intrados. L’empreinte optique n’a pas besoin de mise en place de telles protections et offre d’emblée une précision satisfaisante. Ainsi nous pouvons plus souvent envisager la réalisation de prothèses amovibles à plaque base métal.

 

Une empreinte « passe partout »

La taille réduite des caméras intra-buccale permet d’obtenir un enregistrement des zones d’intérêt lorsque l’accès est restreint. Dans les cas extrêmes de constriction des mâchoires certaines situations anatomiques autorisent même le passage de la caméra (Fig.18). L’empreinte optique qui en découle (Fig.19) n’est pas forcément d’excellente qualité mais offre une première base de travail.

 

L’empreinte non compressive par excellence

Les pressions effectuées lors d’une prise d’empreinte physico-chimique déforment les lambeaux. Ces défauts d’enregistrement engendrent souvent des zones en surextensions très étendues là où normalement la prothèse ne devrait pas prendre appui. Il en résulte une instabilité de la prothèse et des lésions sous-prothétiques qui peuvent avoir de lourdes répercussions (ostéonécroses). Seule l’empreinte optique peut nous garantir un enregistrement sans déformation des zones dépressibles.

 

NB : Si son caractère non compressif est idéal pour la fabrication du châssis et son maintien à distance des lambeaux, l’absence d’enregistrement anatomo-fonctionnel fait défaut et nous oblige à passer par une empreinte tertiaire.

 

Discussion : les limites de l’empreinte optique en PMF

 

A l’heure actuelle cette technologie est loin d’être aboutie pour son utilisation en prothèse amovible et qui plus est pour la prothèse maxillo-faciale.

Perte de tracking (de l’anglais to track : suivre la trace) : des anomalies anatomiques telles que les communications bucco-naso-sinusiennes peuvent être considérées comme des aberrations par les logiciels de capture numérique des caméras. Certains refusent dès lors de poursuivre l’enregistrement et réinitialisent à zéro la prise.

Le feuillage et les « trous » (Fig.20) : dans la reconstitution virtuelle de l’empreinte on peut apercevoir des zones où se superposent des plans. Ce feuillage est fréquent au niveau des tissus mobiles. Les trous sont des zones de vide, conséquences d’une profondeur d’acquisition trop importante. Ces trous et ces feuillages peuvent bloquer les logiciels au niveau laboratoire. Des retouches informatiques sont alors nécessaires mais l’extraction des fichiers n’est pas forcément rendue possible par les fabricants ou passe par une licence payante.

La distorsion : l’assemblage bout à bout des différentes prises (appelé « matching ») n’est pas parfait et peut entraîner sur de grandes étendues un problème de distorsion. Le cas que nous avons présenté a pu bénéficier d’une empreinte optique fiable car les dents résiduelles étaient contiguës.

 

Conclusion

 

Comme toute technique, l’empreinte optique a des limites et donc des indications et ne peut se substituer aux empreintes « traditionnelles ». Cependant, elle nous permet de prendre en charge des patients pour qui nous étions jusque impuissants. Bien plus qu’une alternative à l’empreinte physico-chimique, elle peut être dans certains cas l’unique solution.

 

Remerciements : nous remercions l'équipe de l’UAM CFAO du CSD de Montpellier pour sa collaboration dans la gestion de ce cas.

 

Lectures conseillées :

- E. Vigarios, F. Destruhaut, P. Pomar, J. Dichamp, et E. Toulouse, La prothèse maxillo-faciale, Editions CdP, 2015

- Clinical Maxillofacial Prosthetics, Thomas D. Taylor, Quintessence Publishing Co, 2000 O.

- Landwerlin et M. Fages, « L’empreinte optique : silence on tourne ! », Strat. Prothétique, vol. 14, no 2, avr. 2014.

- Innovation en prothèse amovible, Réalités cliniques n°1 volume 28-Mars 2017

 

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