Patient anxieux ou phobique des soins dentaires : l’évaluer, le scorer,pour quelle prise en charge ?
L’Institut de Chirurgie Dentaire de la Pitié Salpétrière propose une consultation créée en 2017 par le Dr Marjorie Zanini destinée aux patients adultes ayant une anxiété et/ou une phobie des soins dentaires. L’affluence très importante à cette consultation répond à une forte demande.
Qu’est-ce que l’anxiété et la phobie des soins dentaires ?
La peur est définie comme un sentiment d’angoisse éprouvé en présence ou à la pensée d’un danger, réel ou supposé, d’une menace. C’est donc un sentiment justifié, permettant de mettre en garde et de réagir face à une situation dangereuse réelle et imminente, pouvant porter atteinte à son intégrité physique, émotionnelle, ou à celle des autres. Selon l’Organisation Mondiale de la Santé, l’anxiété, quant à elle, est définie comme une peur anticipée, et est le sentiment d’un danger imminent indéterminé s’accompagnant d’un état de malaise, d’agitation, de désarroi voire d’anéantissement. C’est donc un sentiment qui peut s’inscrire dans le temps en l’absence d’un danger ou d’une menace réelle.
Coriat est le premier auteur à évoquer l’anxiété vis-à-vis des soins dentaires en 1946 : il la définit comme une peur excessive de tout ce qui est fait sur la dent (1). L’anxiété liée aux soins dentaires est une maladie mentale évoquée sous la dénomination de troubles anxieux dans Diagnostic and Statistical Manuel of Mental Disorders and the International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (5ème édition) ou DSM-V (DSM-V 2018). Les troubles anxieux font partie des maladies mentales les plus communes, car ils affectent approximativement 30 % des adultes quelle que soit la période de leur vie (2).
Enfin, la phobie est issue du grec ancien phobos qui signifie frayeur, crainte. La phobie est une peur persistante, irrationnelle et intense en réponse à un stimulus spécifique, conduisant à une conduite d’évitement, de terreur, d’inquiétude et d’hypertension. Paul Denis, psychanalyste, définit la phobie comme : une peur irraisonnée, irrationnelle, déclenchée par une circonstance sans danger (3).
Dans le DSM-V, les troubles anxieux incluent les phobies spécifiques. Ces phobies spécifiques présentent différents sous-types : sous-type « animal » (induite par les animaux, insectes …), sous-type « environnement naturel » (induite par les éléments naturels tels que les orages, le vide ou l’eau), le sous- type « sang, accident, injection », le sous-type « situationnel » (induite par une situation spécifique telle que se retrouver dans un ascenseur), sous-type « autres ».
La phobie des soins dentaires est donc un sous-type de phobie spécifique caractérisée par les critères diagnostiques suivants :
- peur persistante et intense à caractère irraisonné ou bien excessive, déclenchée par la présence ou l'anticipation de la confrontation à l’objet /la situation phobogène ;
- l'exposition au stimulus phobogène provoque de façon quasi systématique une réaction anxieuse immédiate qui peut prendre la forme d'une attaque de panique ;
- le sujet reconnaît le caractère excessif ou irrationnel de la peur ;
- la (les) situation(s) phobogène(s) est (sont) évitée(s) ou vécue(s) avec une anxiété ou une détresse intense ;
- l'évitement, l'anticipation anxieuse ou la souffrance dans la (les) situation(s) redoutée(s) perturbent, de façon importante les habitudes de l'individu, ses activités professionnelles (ou scolaires) ou bien ses activités sociales ou ses relations avec autrui, ou bien le fait d'avoir cette phobie s'accompagne d'un sentiment de souffrance important ;
- la durée est d'au moins 6 mois ;
- l'anxiété, les attaques de panique ou l'évitement phobique associés à l'objet ou la situation spécifique ne sont pas mieux expliqués par un autre trouble mental tel un trouble obsessionnel-compulsif, un état de stress post-traumatique, un trouble anxiété de séparation, une phobie sociale, un trouble panique avec agoraphobie (phobie de la foule).
Un des moyens proposés par Beaton et al. pour distinguer l’anxiété de la phobie est la répercussion sur le fonctionnement normal du patient : si le trouble anxieux interfère avec les occupations du patient ou ses activités sociales, on évoquera le terme de phobie (4).
Epidémiologie
Quelques études ont été réalisées pour estimer la prévalence de l'anxiété dentaire. Selon Nicolas et al. (5), la prévalence de l'anxiété (d’intensité modérée à sévère) en France en 2007 était évaluée à 13,5 %. Selon une enquête IFOP (Institut Français d'Opinion Publique)/Air Liquide Santé France réalisée en 2012 sur un échantillon de 10 004 personnes, représentatif de la population française âgée de 18 ans et plus, 50 % des Français se sentent mal à l’idée d'aller voir leur chirurgien-dentiste (6). Pour 70 % des personnes interrogées, l'origine de cette peur du chirurgien-dentiste remonte à l'enfance. Une autre étude, réalisée en novembre 2017 par MonDocteur lors du congrès de l'ADF indique que 30 % des Français ont peur de consulter leur chirurgien-dentiste (7). Selon une étude transversale de 2018 d’Acharya et al. (8), portant sur le niveau d'anxiété ressenti par 142 patients subissant une chirurgie orale ; 6,3 % des patients sont anxieux à la vue des tenues des professionnels de santé, 17 % ont des difficultés à endurer le bruit des instruments rotatifs, 50 % des patients dans la salle d'attente ressentent de l'agitation, 56 % ne se sentent pas à l'aise d'attendre que l'intervention commence sur le fauteuil dentaire.
Etiologie de l’anxiété et de la phobie
Il existe deux types d’étiologies.
- L’étiologie exogène : l’étiologie est externe au patient. Ici, elle est liée soit à une expérience traumatique directe soit une expérience indirecte (par procuration) (9).
- L’étiologie endogène : l’anxiété liée aux soins dentaires aurait des causes internes au patient. Locker et al. évoquent une vulnérabilité constitutionnelle aux désordres anxieux. Une étude de 2001 montre que la présence sous-jacente de troubles psychologiques (troubles anxieux et troubles de l’humeur) est un facteur de risque à l’apparition d’une anxiété liée aux soins dentaires (9). Il est admis qu’il existe des comorbidités significatives entre les troubles anxieux et d’autres troubles mentaux tels que la dépression (10). Ces comorbidités se retrouvent dans 15 à 35 % des cas.
Echelles d’évaluation de l’anxiété et/ou de phobie des soins dentaires
Pour évaluer et diagnostiquer la sévérité de l’anxiété et la présence d’une composante phobique, il existe différentes échelles d’évaluations. Nous utilisons dans la consultation l’IDAF-4C+.
L’IDAF-4C+ (Index of Dental Anxiety and Fear) a été proposé par une équipe australienne en 2010 (11) et traduit et validé en français par Quenneville. Cette échelle est intéressante car identifie les quatre composantes de l’anxiété et de la phobie : émotionnelle, comportementale, physiologique et cognitive.
En effet, l’index est divisé en trois parties :
- la première (M1) est composée de 8 items et évalue les composantes émotionnelles, comportementales, physiologiques et cognitives de l’anxiété. Le score varie de 8 (pas du tout anxieux) à 40 (extrêmement anxieux) ;
- la deuxième (M2) est composée de 5 items et évalue la phobie de patient. Le score varie de 5 (le patient est phobique) à 10 (le patient n’est pas phobique) ;
- la troisième (M3) comprenant 10 items, regroupe les différentes stimulations et situations anxiogènes de la pratique odontologique. Le score obtenu va de 10 (le patient se sent peu concerné par les stimuli) et 50 (le patient se sent très affecté par ceux-ci).
Les patients anxieux et/ou phobiques ont souvent une santé orale altérée. Pourquoi ?
Plusieurs hypothèses peuvent être mises en avant.
- Les patients anxieux et/ou phobiques présentent de moins bonnes habitudes d’hygiène orale (fréquence de brossage, durée du brossage, utilisation du fil dentaire) en raison probablement d’une association négative à tout ce qui se rapporte à l’environnement dentaire (12).
- Ils montrent des difficultés à assurer les séances de soins régulières et leurs séances de suivi car évite le stimulus anxiogène/phobogène (13).
- Ils privilégient les consultations en urgence (5).
La diminution des seuils de perception de la douleur complique la prise en charge de ces patients notamment en situation d’urgence. L’échec anesthésique et donc l’expérience douloureuse qui en résulte vont renforcer voire aggraver l’anxiété du patient et son évitement des soins dentaires (14).
Ainsi, l’ensemble de ces facteurs (évitement des consultations chez le chirurgien-dentiste et détérioration de la santé orale) implique une augmentation de la probabilité du recours aux thérapeutiques invasives. Ceci peut donc renforcer le comportement d’évitement et entrainer le patient dans un cercle vicieux. Celui-ci a été décrit par Berggren et al. en 1984 (15) : l’anxiété d’anticipation et son comportement d’évitement associés à une diminution de la qualité de la santé orale aboutissent à un sentiment de honte et de culpabilité.
Qualité de vie liée à la santé orale
Schuller et al. apportent que les patients ayant une anxiété sévère des soins dentaires auraient un nombre statistiquement plus élevé de dents absentes et cariées mais un nombre statistiquement significativement inférieur de surfaces obturées, de dents obturées, de surfaces fonctionnelles et de dents fonctionnelles par rapport à un patient non phobique (16). L’étude d’Alkan et coll. révèle que les patients anxieux/phobiques ont significativement plus de dents absentes et maladie parodontale sévère (17). Les patients avec une anxiété et/ou une phobie des soins dentaires présentent donc une santé orale plus altérée. L’évaluation de la qualité de vie est un critère important lors de l’examen d’un patient phobique. En effet, la présence de cette phobie associée à un état bucco-dentaire souvent dégradé chez ces patients, a souvent un fort impact sur la qualité de vie de ces derniers.
C’est pourquoi l’utilisation d’un index de qualité de vie en rapport avec la santé orale est nécessaire.
The Geriatric Oral Health Assessment Index (GOHAI) à 12 items a été développé aux États-Unis en 1990 et a ensuite été renommé General Oral Health Assessment Index. Les 12 items évaluent les fonctions physiologiques (manger, parler et avaler), les fonctions psychosociales (inquiétude ou préoccupation concernant la santé bucco-dentaire, insatisfaction à l'égard de l'apparence, conscience de soi concernant la santé bucco-dentaire, évitement des contacts sociaux en raison de problèmes bucco-dentaires), et la présence d’une douleur ou d’un inconfort oral et notamment le recours aux antalgiques. Les questions sont formulées parfois dans un sens positif, parfois dans un sens négatif, pour obliger les répondants à réfléchir à leurs réponses. Les scores obtenus vont de 12 à 60. En dessous de 50, on considère que la qualité de vie du patient est altérée, entre 51 et 56 la qualité de vie orale est moyenne, enfin au-dessus de 56, elle est satisfaisante (18).
Il a été démontré que de faibles scores GOHAI sont associés à des perceptions de mauvaise santé bucco-dentaire et générale, à une faible satisfaction à l'égard de la santé bucco-dentaire et à un besoin perçu de soins dentaires. Il y a des relations significatives entre le score GOHAI et la plupart des mesures objectives de l'état dentaire.
Options thérapeutiques et problématiques du patient anxieux/phobique des soins dentaires
La mise en place d’une relation de soin de confiance avec le patient et particulièrement le patient anxieux et/ou phobique est primordiale. L’écoute active du patient en est une part très importante.
La thérapeutique de choix des patients anxieux et/ou phobiques est la thérapie cognitivo- comportementale (TCC) (19) qui montre des résultats efficaces (20). Ce sont des « thérapies actives » qui se basent sur des exercices de mises en situation et d'expositions graduées et répétées aux situations/objets anxiogène ou phobogène dans le but de diminuer l’intensité des réponses du patient (qu’elles soient émotionnelles, cognitives ou motrices) et de supprimer les comportements d’évitement. Pourtant cette solution n’est pas toujours choisie par les patients.
Notre objectif est d’accompagner le patient anxieux et/ou phobique des soins dentaires en lui mettant à disposition un plateau technique lui permettant d’accepter les soins. Plusieurs stratégies sont proposées en fonction de la sévérité de l’anxiété, du nombre d’actes thérapeutiques à réaliser et leur caractère anxiogène : la prémédication sédative, la sédation consciente par utilisation de MEOPA (Mélange Equimolaire d’Oxygène et de Protoxyde d’Azote), l’anesthésie générale (AG). La sédation par voie intraveineuse consciente ou profonde est également une solution possible mais non encore disponible au sein de notre service.
L’AG est souvent plébiscitée par nos patients au regard du fait que malgré le caractère invasif du geste, ils n’ont pas à endurer les diverses séances de soins et l’environnement du cabinet dentaire. Elle permet également d’améliorer la santé orale du patient, à court terme, ce qui peut avoir des effets bénéfiques sur son estime de soi, rompre le cercle vicieux et faciliter son observance. Néanmoins, elle présente des inconvénients : elle ne permet pas de réduire l’anxiété du patient (21). A contrario du MEOPA pour lequel la littérature rapporte des effets bénéfiques dans la réduction de l'anxiété liée aux soins dentaires en comparaison avec les techniques comportementales seules et l'anesthésie générale (22). Une étude réalisée à Clermont Ferrand a d’ailleurs observé une diminution de 23% à 4 % des taux d’anxiété des individus au cours des séances répétées (23).
Ainsi, le recours au MEOPA pour les soins dentaires devrait être privilégié autant que possible. En effet, il permet au patient de se confronter à la situation anxiogène/phobogène via les consultations/soins répétés sous MEOPA. Son utilisation associée à des séances de soins avec des degrés d’invasivité progressive peut être perçue dans une certaine mesure comme une thérapie cognitivo-comportementale.
D’autres techniques comme la sédation consciente à un niveau profond peuvent également être utilisées et sont actuellement en expansion. Par exemple en associant les molécules de kétamine et de midazolam, on obtient un état de conscience altéré qui nous permet malgré tout de conserver un contact verbal avec le patient qui répond aux injonctions du praticien. Une amnésie rétrograde est également observée dans la plupart des cas. Pour ce genre de technique, le plateau d’anesthésie générale et la présence d’un anesthésiste reste cependant obligatoire. Cette technique, certes très intéressante pour des patients phobiques, n’est malheureusement pas encore mise en place dans notre service.
Dans le cas particulier de patients phobiques nécessitant des soins invasifs (tels que des avulsions complètes), la faible compliance au respect des rendez-vous rend difficile d'organiser de multiples séances de soins sans risquer de les perdre de vue. L’utilisation des outils numériques particulièrement pour la réalisation de prothèses immédiates semble être une piste intéressante tant du point de vue technique (empreinte numérique plutôt que physique, flux numérique pour la réalisation des prothèses) mais permet aussi d’améliorer le confort des séances et est compatible avec une séance de soins sous anesthésie générale. Nos premiers cas de réflexion et de recherche clinique concernent la réalisation de Prothèses Amovibles Complètes Immédiates en flux numérique complet.
Bibliographie
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