Hugo Setbon, l’invité d’Alpha Oméga Paris, le 19 juin 2025
Compte-rendu de David Azaria
C’est par une chaude soirée de juin qu’a eu lieu le dernier évènement Alpha Omega Paris avant l’été, animé par le non moins chaleureux Hugo Setbon. Dans une conférence pleine d’humour, il nous a donné toutes ses astuces pour rendre cette discipline plus facile au quotidien. Endodontiste et enseignant à l’Université Libre de Bruxelles (ULB), sa bonne humeur communicative nous a donné un bon coup de boost en endodontie !
En guise d’introduction à la soirée, Arié Elmaleh, représentant du Maguen David Adom (équivalent de la Croix Rouge) nous a fait part de la situation en Israël du point de vue des secouristes engagés sur le terrain. Il nous a rappelé l’importance de soutenir financièrement cette organisation totalement indépendante, tout en évoquant la gratitude de l’ONG pour les scooters et ambulances médicalisées déjà reçues de la part d’Alpha Oméga.
La conférence s’est déroulée en deux parties, et le compte-rendu suivant rédigé à l’aide de Plaud, (outil d’intelligence artificielle utilisant la technologie Chat-GPT).
Les dernières innovations cliniques en endodontie selon une IA
Le conférencier a demandé à Chat-GPT quelles était les dernières innovations en endodontie. L'IA a fourni une liste de quatre grandes catégories d'innovations : les matériaux, l'irrigation, les instruments et la navigation guidée.
- Les matériaux : le MTA et la Biodentine sont mentionnés. Les ciments d’obturation dits «biocéramiques» font partie aussi des innovations. Plus faciles à utiliser, des études montrent des résultats équivalents à l’obturation verticale à chaud.
- L'irrigation : des techniques comme le PIPS (laser), l'activation ultrasonique ou sonique (EndoActivator), le Gentlewave sont citées. H. Setbon note que l’EndoActivator est un vieil outil et que ces techniques restent des formes d'activation sonique ou ultrasonore, donc pas de réelle nouveauté.
- Les instruments : le SAF (Self-Adjusting File), une lime en maillage, est présenté. Le NiTi, quant à lui, est une technologie qui a déjà une vingtaine d'années et est devenue la norme.
- La navigation guidée et l'IA : c'est le seul point que le conférencier juge véritablement « sexy » et futuriste, bien qu'encore peu démocratisé. Il cite le compte Instagram Nadeau.Endo comme exemple d'un praticien qui vit déjà dans le futur.
Traitement des incisives inférieures avec guidage 3D
Les incisives inférieures sont considérées comme les dents les plus difficiles à traiter en raison de leur étroitesse, de leur petite taille, de la présence fréquente de deux canaux et du conflit avec le miroir. La procédure est laborieuse et nécessite une patience considérable. Elle n'est pas encore applicable en pratique quotidienne car elle exige une consultation préalable pour le CBCT, du temps pour segmenter la dent, un équipement spécifique et du temps de mise en place le jour du traitement.
Cas d'utilisation du guidage 3D pour une incisive
Un dentiste doit traiter une incisive inférieure sans lumière canalaire visible. Il réalise un CBCT, segmente la dent pour obtenir une représentation 3D, et superpose cette image sur la dent du patient via son microscope. Ce guide 3D lui permet de fraiser avec précision pour trouver le canal.
Le praticien fait un CBCT.
Il segmente la dent pour en obtenir une représentation 3D.
Il superpose le modèle 3D sur la dent réelle du patient grâce à un microscope.
Il utilise ce guide pour fraiser et trouver le canal.
À terme, l'objectif serait de pouvoir garder le guide affiché pendant toute la procédure.
Régénération pulpaire (revascularisation)
Les résultats de la régénération pulpaire sont parfois prometteurs, mais le succès n'est pas garanti. En Belgique, la législation constitue un obstacle majeur, car les dentistes ne sont pas autorisés à effectuer des prélèvements sanguins pour obtenir le PRF (Fibrine Riche en Plaquettes), ce qui nécessite l'intervention d'une infirmière et augmente les coûts.
Robotique en endodontie
La technologie robotique pour l'endodontie existe, mais elle n'est pas encore considérée comme valable ou applicable en pratique clinique quotidienne. Il existe des robots conçus pour effectuer des traitements endodontiques. Ces systèmes fonctionnent avec un moteur et une lime, en supposant que la tête du patient reste parfaitement immobile. L'orateur fait le parallèle avec une vidéo connue montrant un robot chinois posant un implant.
La réalité de la pratique de l'endodontie
L'endodontie est souvent perçue comme longue, pénible et frustrante. La raison principale est que les praticiens naviguent souvent « à l'aveugle » dans des cavités profondes et peu visibles. Le problème fondamental est souvent organisationnel : les durées de rendez-vous sont trop courtes et fixes. L'orateur compare l'endodontie à la pâtisserie : il y a une recette précise à respecter pour réussir, et cela demande du temps. Mieux gérer l'agenda permettrait de consacrer le temps nécessaire pour suivre cette « recette ».
Biologie et taux de succès en endodontie
Il faut se méfier des cas spectaculaires présentés en conférence, prétendument réalisés en 20 minutes. La réalité est que tout le monde rencontre des difficultés, comme un canal bloqué. Le succès d'un traitement est avant tout dicté par la biologie. Les études montrent un taux de succès global d'environ 85% pour l'endodontie, tous types de cas confondus (de la dent saine au retraitement complexe avec perforation ou instrument cassé). La plupart des échecs (perforations, instruments cassés) sont prévisibles ; le stress face à une difficulté pousse à l’erreur.
Importance de l'analyse radiographique pré-opératoire
Faire une radio avant un traitement endodontique est obligatoire. Cependant, il ne suffit pas de la faire, il faut prendre le temps de la regarder, même si ce n'est que 30 secondes ! L'utilisation d'angulateurs est essentielle pour obtenir une radio de qualité. Une radio déformée n'est pas valable, mais même une radio ratée peut fournir des informations cruciales (ex. chambre pulpaire calcifiée, indiquant qu'il faut être prudent). « Une bonne endo » est définie comme un traitement radiologiquement correct (entre 0 et 2 mm de l'apex radiologique), sur une dent asymptomatique et sans lésion apicale.
Prise en charge d'une carie sous-gingivale supracrestale
Lorsqu'un patient présente une carie sous-gingivale supracrestale sur une dent nécrosée, le praticien doit évaluer la situation. La première option est conservatrice : elle consiste à déposer toute restauration existante, nettoyer la carie, effectuer le traitement endodontique, puis réaliser une restauration prothétique (comme un overlay ou une couronne). Cette approche peut parfois nécessiter un petit aménagement parodontal. La deuxième option est l'extraction de la dent. Le choix est souvent orienté vers la conservation, car la dent est jugée « tout à fait conservable » malgré une marche un peu basse. Il est crucial d'informer le patient que la longévité d'un tel traitement (endodontie + couronne) est en moyenne de 15 à 20 ans, bien que cela puisse varier de 5 à 30 ans. Un risque parodontal existe si le patient n'entretient pas correctement la zone, ce qui pourrait enflammer la papille et potentiellement nécessiter une élongation coronaire pour améliorer le pronostic.
Pertinence et indications du CBCT en endodontie
Le CBCT est une indication claire dans certaines situations, mais il n'est pas indispensable pour tous les cas. Il y a 50 ans, l'endodontie affichait des taux de succès similaires à ceux d'aujourd'hui sans CBCT, ni radio numérique. Le CBCT doit être utilisé pour compléter un examen initial, non pour poser un diagnostic de prime abord. On ne traite pas des images, on traite des patients. Il est utile pour confirmer une suspicion, par exemple la présence d'un canal supplémentaire comme le MB2.
Pour une nouvelle collaboratrice, l'utilisation du CBCT peut être un outil pédagogique pour gagner en confiance, en lui permettant de visualiser l'anatomie canalaire avant l'intervention. Cependant, dans le cas de la carie sous-gingivale discuté précédemment, un CBCT n'apporterait pas d'information cruciale que la radio 2D ne fournit pas déjà, car la situation (nécrose due à une carie à évolution rapide) est claire.
Anesthésie et gestion d'une pulpite irréversible sur molaire mandibulaire (Fig. 1)
Les molaires mandibulaires en pulpite irréversible sont connues pour être très difficiles à anesthésier. Le protocole recommandé est le suivant : réaliser deux anesthésies à l'épine de Spix successives au même point d'injection, avec un anesthésique adrénaliné. Compléter avec des anesthésies péri-apicales en vestibulaire et en lingual. Après 10 minutes d'attente et la pose de la digue, il est crucial de commencer l'effraction de la chambre pulpaire par le côté opposé à la carie. L’exemple donné est le cas d’une carie côté distal. La justification, basée sur les coupes histologiques, est que dans une pulpite récente (2-3 jours), la pulpe dans la corne mésiale est encore saine et s'anesthésie donc correctement. En revanche, la pulpe plus centrale est déjà inflammatoire et insensible à l'anesthésie locale. En passant par le mésial, on accède à une zone saine, on peut réaliser une anesthésie intra-pulpaire, ce qui garantit une anesthésie profonde pour le reste du traitement.
Reconnaissance radiographique des dédoublements canalaires
Une règle simple et universelle permet de suspecter un dédoublement canalaire sur une radiographie : lorsqu'un canal apparaît large puis s'interrompt brusquement (un gros canal et puis plus rien), cela signifie qu'il se divise en au moins deux canaux plus fins. La dentine située entre les canaux créés masque leur trajet sur la radio. Ce principe s'applique à toutes les dents, y compris les prémolaires inférieures. Pour les molaires mandibulaires, notamment chez les patients de moins de 40 ans, la présence d'un troisième canal dans la racine mésiale (entre le mésio-vestibulaire et le mésio-lingual) est fréquente (environ un tiers des cas). Anticiper cette anatomie permet de le chercher activement. L'ignorer peut conduire à un échec du traitement, parfois masqué par une image de ciment de scellement qui a fusé dans le canal non traité.
Gestion des pulpites et calcifications pulpaires (pulpolithes)
Une pulpite peut évoluer vers une calcification de la pulpe, formant un « pulpolithe ». Cette masse
calcifiée est dure et peut obstruer l'accès aux canaux. Sur une molaire avec une large chambre pulpaire, il est parfois possible de contourner le pulpolithe. Cependant, sur une dent plus fine comme une incisive, le risque de perforation est très élevé. Le scénario classique est celui du praticien qui, sans aides optiques, sent sa lime bloquer, force le passage et perfore la racine en vestibulaire. C'est pourquoi l'utilisation d'aides optiques (loupes, microscope) est considérée comme indispensable pour gérer ces cas complexes.
Anatomie et traitement des prémolaires supérieures à trois canaux
Une image radiographique floue ou “embrouillée' au niveau d'une première prémolaire supérieure doit faire suspecter une anatomie complexe, typiquement la présence de trois canaux. La configuration est presque toujours la même : deux canaux vestibulaires et un canal palatin, à l'instar d'une molaire. Il est donc inutile de chercher un second canal du côté palatin. Bien qu'un CBCT puisse confirmer cette anatomie à trois racines, il n'est pas d'une grande aide pour la localisation clinique précise de l'entrée du deuxième canal vestibulaire. Les mesures fournies par le scanner sont difficiles à transposer en bouche.
La recherche est donc clinique : il faut ouvrir largement le premier canal vestibulaire, utiliser l'hypochlorite de sodium pour nettoyer et repérer les « petites bulles » qui peuvent indiquer une autre entrée, puis gratter délicatement pour trouver le second orifice. Il est essentiel de prévoir cette difficulté pour allouer un temps de traitement suffisant et éviter la panique.
Analyse d'un échec clinique : retraitement sur molaire couronnée avec tenons fibrés (Fig. 2)
Le praticien présente un de ses échecs : le retraitement d'une molaire couronnée. Pour des raisons économiques propres au contexte belge (prothèse non remboursée), il accepte de passer à travers la couronne existante.
Il découvre alors deux tenons fibrés, qui sont très difficiles à visualiser et à déposer sans aides optiques (interdit de le faire sans). Malgré une recherche acharnée, il ne parvient pas à trouver le canal MB2, qui était la cause de l'échec du traitement initial. La radio finale est insatisfaisante, montrant l'échec de la localisation et du traitement du MB2. Il admet son erreur de diagnostic et de plan de traitement. La bonne approche aurait été une chirurgie endodontique : aborder le problème par l'apex de la racine, ce qui aurait été plus rapide, plus efficace, plus rentable. Un CBCT aurait bien montré le MB2, mais n'aurait pas facilité sa découverte à travers le petit trou d'accès de la couronne, encombré de composite et de tenons. La leçon est de prendre le temps d'analyser les radios pour poser le diagnostic et choisir la voie thérapeutique la plus appropriée dès le départ.
Anatomie atypique : molaire avec rotation de 90°
Une coupe de CBCT révèle une anatomie molaire très inhabituelle. L'analyse montre que la dent a pivoté de 90 degrés. En conséquence, la racine palatine se trouve en position distale, la racine disto-vestibulaire (DV) est en position vestibulaire, le canal mésio-vestibulaire 1 (MV1) est en position mésiale, et le canal mésio-vestibulaire 2 (MV2) se retrouve en position palatine. Sans une analyse attentive de l'imagerie, chercher les canaux à leurs emplacements habituels conduirait inévitablement à une perforation.
Principaux apprentissages
L’asepsie et l’antisepsie au quotidien
Méthode de travail et gain de temps dans les procédures : l'importance d'un workflow optimisé en cabinet d'endodontie, en utilisant du matériel à usage unique et des systèmes stérilisables, comme les cassettes, pour réduire le temps perdu lors des procédures et améliorer l'efficacité globale. De même, le contrôle de la contamination et la gestion des bactéries en endodontie est défi quotidien, d’où l'importance des barrières et des pratiques préventives, y compris la manipulation des gants et l'élimination des sources de contamination. Le conférencier évoque une situation où, en ouvrant le tiroir pour récupérer un instrument, l'assistante risque de compromettre la barrière anti-bactérienne, les gants étant eux-mêmes porteurs de bactéries. Cet exemple montre que même des gestes anodins peuvent jouer un rôle majeur dans la prévention de la contamination en endodontie.
Utilisation de l'hypochlorite et reconstruction d’étanchéité : il réfute la technique consistant à laisser l'hypochlorite dans la dent (technique « piscine ») pendant une période prolongée, arguant que son efficacité chute drastiquement après 30-40 secondes. Il recommande plutôt d'activer l'hypochlorite pour une minute maximum et de reconstruire immédiatement le quatrième mur en composite afin d'obtenir une étanchéité durable, surtout lorsqu'il s'agit d'une fermeture définitive dans la même séance.
Influence de la restauration coronaire sur le pronostic endodontique : la littérature indique que réaliser une restauration coronaire inadéquate sur un bon traitement n'entraîne pas un moins bon pronostic que de réaliser une restauration coronaire adéquate sur un mauvais traitement. Ce point met en évidence que la qualité de l'endo et la qualité de la restauration sont deux entités distinctes, chacune ayant ses propres implications pour le pronostic, aussi importantes l’une que l’autre.
Choix des instruments en endodontie
La question fréquemment posée concerne le choix de la lime et la technique d'obturation en endodontie. Le conférencier insiste sur le fait que le choix des instruments, bien qu'important, est devenu une question de préférence personnelle plutôt que de nécessité technique absolue. Il mentionne que même si certains utilisent une pâte avec le « bourre-pâte » pour obturer, cela peut ne pas fonctionner si mal appliqué. L’important est de se concentrer sur d'autres aspects du traitement qui apportent un vrai gain en praticité et efficacité.
Importance des miroirs en endodontie : les miroirs sont considérés comme les yeux du praticien. Leur qualité, taille et réflexion sont cruciales pour une visualisation optimale de la cavité dentaire et la réussite du traitement. Lors du traitement d'une dent 27 ou 47 chez un patient présentant une ouverture buccale limitée, l'utilisation de miroirs de haute qualité permet d'obtenir une visibilité suffisante pour mener à bien l'intervention.
Choix des crampons et de la digue : la sélection des crampons avec des références précises (12A à 13A pour les volets primaires, B5 pour les incisives, 209 pour le reste) et l'utilisation innovante de la pince 3 becs pour transformer un instrument en crampon magique. Il est important de choisir une digue de qualité, notamment la digue R&S (sans latex, heavy, bleue) qui ne se pète pas même lors de gros travaux. Il insiste sur le fait de diviser la digue sur plusieurs dents et d'éviter la digue unitaire. Le conférencier démontre qu'en utilisant un long fil dentaire et en le faisant passer le long de la face médiale, puis en le repassant sur le bord, la digue se place d'elle-même sans risque de déchirure. Cette méthode s'avère être 100% efficace et permet de préserver l'intégrité de la digue.
Choix des instruments et marques pour les restaurations endodontiques : il nous détaille les différents instruments disponibles pour la préparation endodontique, en donnant des exemples spécifiques et en comparant leurs avantages et inconvénients. Il précise que, malgré un conflit d'intérêts déclaré avec la marque Access, il privilégie leurs fraises en raison du bon résultat obtenu sur le plan de la qualité et de la performance latérale lors de la préparation du canal.
Utilisation des inserts ultrasoniques et précautions d'emploi (Fig. 3) :
l'emploi des inserts tels que ED18 et ED15 (Access), ou leurs équivalents CAP3 et ET20 (Satelec), nécessite des précautions strictes. Il est crucial de commencer l'action ultrasonique sans eau pour visualiser le travail, sans appuyer, et d'ajouter de l'eau ensuite pour débrider, tout en respectant le seuil de 47 degrés pendant 60 secondes pour éviter des dommages irréversibles.
Des procédures reproductibles et fiables
Procédure de dépose des prothèses fixes (Fig. 4): H. Setbon insiste sur le fait que lorsqu'une prothèse fixe est enlevée, il faut sacrifier la couronne ou le bridge pour éviter de remettre un ancien montage qui serait compromis. La méthode recommandée consiste à faire des ouvertures précises (deux trous alignés sur trois dents) afin d'extraire la prothèse de manière efficace et sécurisée, tout en minimisant le risque d'envoyer des copeaux métalliques dans la gorge ou les voies respiratoires du patient.
Technique de rotation des fraises et mouvement latéral dans la préparation du canal : la technique de préparation du canal nécessite d'utiliser une vitesse de rotation maximale pour les petites fraises afin d'éviter un enfoncement excessif dans la dentine et de permettre une coupe précise. Le mouvement doit être effectué en latéral, et non en direction apicale lors du chargement du canal.
Recherche et identification du canal MV2 et analyse de la dentine (Fig. 5) :
la recherche du canal MV2 requiert une analyse attentive de la couleur et de la texture de la dentine, en prenant en compte que le MV2 n'est pas situé sur la ligne imaginaire entre MV1 (mésio-vestibulaire) et le palatin.
Importance de l'ouverture de chambre : une mauvaise ouverture peut conduire à des erreurs telles que l'enregistrement de fausses voies ou des fractures instrumentales. Une ouverture adéquate facilite ensuite l'irrigation et la désinfection de l'ensemble du système endodontique.
Utilisation d'instruments réciproques dans des canaux avec gutta instable : lorsqu'une gutta trop molle est observée, l'instrument Reverso (Access) est utilisé pour procéder en mode réciproque. Le contrôle se fait à l'aide d'un localisateur d'apex afin de descendre progressivement jusqu'à ce qu’on entende bipper, signalant la proximité du tiers apical. Cela permet d'éviter de trop instrumenter et de perdre la précision de la longueur, garantissant ainsi une bonne fermeture du canal pour le patient. La préparation se termine par une descente à la lime 10 jusqu’à la perméabilité.
Retraitement des pulpolites par ultrason et gestion des tissus résiduels : l'accent est mis sur l'utilisation des inserts ultrasoniques pour fracturer et retirer les tissus, tout en évitant la perforation par surinstrumentation. La technique ultrasonique demande une application intermittente de 5 secondes, avec rinçage et vérification, surtout lorsque des inserts plus fins comme le ED6 (ou ET25) sont utilisés.
