Thérapeutiques de préservation pulpaire

Dossier La Préservation de la vitalité pulpaire - AO News #75 - juillet 2025

3. Thérapeutiques de préservation pulpai

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Introduction

Se lancer dans les thérapeutiques de préservation pulpaire, c’est accepter de s’adapter à la situation clinique per-opératoire, et de ne peut être pas réaliser le soin que nous souhaitions faire. Certaines informations recueillies lors de la consultation (classification état inflammatoire pulpaire, épaisseur de dentine résiduelle, etc…) orientent notre choix initial mais seule la réalité clinique guide notre geste. Suivre un arbre décisionnel (Fig. 1) permet d’obtenir un cheminement clair afin de réaliser la technique de préservation pulpaire qui a le plus de chance de fonctionner.

Nous allons détailler chaque étape des 4 techniques (coiffage pulpaire indirect et direct, pulpotomie partielle et totale) car il est crucial de respecter des conditions de réalisation strictes afin d’obtenir un taux de succès maximal et la satisfaction de préserver au maximum les dents de nos patients.

Retenons enfin que les VPT sont un continuum : du coiffage indirect à la pulpotomie camérale, les principes sont identiques et seule change la profondeur de l’interface matériau biocéramique / cellules pulpaires.

Diagnostic pré-opératoire

Lors de la consultation, on commence par extrapoler l’état pulpaire à l’aide des tests de sensibilités pulpaires (froid et électrique). La pulpe peut être définie comme asymptomatique ou présenter une inflammation d’un degré variable (de pulpite initiale à pulpite sévère selon la classification de Wolters). La rémanence de la douleur lors des tests de sensibilités est, par exemple, un facteur majeur pour l’évaluation du degré de la pulpite. Cette évaluation va permettre d’orienter le choix de la thérapeutique de maintien de la vitalité pulpaire.

En cas de pulpite initiale ou légère, on privilégiera un coiffage pulpaire indirect ou direct alors qu’en présence d’une pulpite modérée ou sévère, on s’orientera plutôt vers une pulpotomie partielle ou totale (ESE, IEJ 2019), voire une pulpectomie si l’hémostase ne peut pas être obtenue.

L’âge du patient est un élément à prendre en compte car cela joue sur la perméabilité dentinaire : elle est maximale lors de l’éruption de la dent et diminue de manière physiologique avec le temps (Simon, JOS 2008). Un sujet très jeune aura donc plus de chance de présenter une inflammation pulpaire en cas de carie moyennement profonde qu’un sujet adulte. Il faudra anticiper un possible changement de traitement en cours de séance. Par contre, à ce jour, l’âge du patient n’est pas un facteur influençant le taux de succès d’une thérapie de maintien de la vitalité pulpaire (Duncan, IEJ 2022). Ce n’est pas parce que le patient est âgé que l’on ne va pas lui proposer de réaliser une pulpotomie totale par exemple.

Il faudra présenter les avantages et les complications possibles de ces techniques, à opposer à ceux d’un traitement endodontique, le but étant que le patient puisse prendre une décision éclairée.

Pré-requis

Comme tout soin endodontique, il est crucial de respecter les recommandations de réalisation et d’asepsie afin pouvoir obtenir un taux de succès maximal. Cela commence par la pose d’un champ opératoire et sa désinfection avec une compresse d’hypochlorite de sodium de concentration comprise entre 0,5 et 5%. La digue rebute de nombreux praticiens mais c’est le seul moyen de garantir une stricte asepsie durant le soin. L’utilisation d’aides optiques telles que les loupes ou le microscope opératoire est fortement recommandée car il va falloir observer précisément les différentes teintes dentinaires et l’aspect du tissu pulpaire exposé (AAE, JOE 2021).

Enfin, il faut utiliser les biomatériaux recommandés. L’utilisation de l’hydroxyde de calcium n’est plus d’actualité, le gold standard étant maintenant la famille des ciments hydraulique de silicate de calcium (ou matériaux biocéramiques). Les dernières générations de matériaux biocéramiques présentent non seulement de bonnes capacités d’adhésion à la dentine et une biocompatibilité remarquable, mais aussi des propriétés immunomodulatoires et des ostéogéniques (Suneja & Philip, BDJ 2022). On privilégiera l’utilisation du MTA ou de la Biodentine, en fonction des avantages et des inconvénients de chacun, et leur utilisation peut nécessiter une formation préalable afin de bien maitriser la mise en place du produit (ESE, IEJ 2019).

Coiffage pulpaire indirect

Dans le cadre du coiffage pulpaire indirect, l’objectif est de préserver la palissade odontoblastique en isolant la zone atteinte par la lésion carieuse à l’aide d’un matériau biocéramique ou d’un ciment de verre ionomère (CVI), avant de réaliser une restauration coronaire définitive. Cet « isolement » doit permettre aux odontoblastes d’apposer de la dentine réactionnelle et de préserver la vitalité pulpaire. Cette technique est indiquée en cas de lésions carieuses profondes sur dent mature ou immature, présentant une épaisseur de dentine résiduelle supérieure à 0,5mm associée à une absence de symptômes ou une inflammation débutante.

Si l’épaisseur de dentine résiduelle est inférieure à 0,5mm, la perméabilité dentinaire est maximale en juxta-pulpaire et les bactéries et les toxines sont déjà au contact de la pulpe. On va s’orienter vers le coiffage pulpaire directe en première intention : plus exactement chercher à diagnostiquer l’état inflammatoire pulpaire par visualisation directe et évaluation de l’hémostase (on s’oriente vers la pulpotomie en cas d’échec de l’hémostase). Le choix de la pulpotomie totale de première intention va plutôt se justifier en cas de pulpite modérée à sévère.

Plusieurs techniques ont été décrites afin de préserver les odontoblastes.

Stepwise technique

Ce protocole a été développé et mis en avant par le Dr Bjorndal. Le principe est de transformer la dentine affectée molle en dentine sclérotique réactionnelle, par une obturation temporaire étanche. C’est une technique moins répandue dans notre pays mais il est important de la connaitre car elle a pu être mis en oeuvre par un confrère. On réalise un curetage non sélectif de la carie avant de mettre un place un ciment de verre ionomère. 6 mois plus tard, on retire l’obturation temporaire puis on réalise un curetage manuel de la dentine sclérotique avant de réaliser la restauration coronaire définitive.

Les avantages sont doubles : avec l’induction d’une réaction biologique pour protéger la pulpe sous-jacente et la prévention d’une effraction pulpaire. Mais le protocole en 2 séances avec le risque de perte d’étanchéité de l’obturation provisoire pose des questions au niveau de la reproductibilité. De plus le risque d’effraction pulpaire lors du 2ème rdv n’est pas anodin (15%); on imagine aisément la frustration dans ce cas pour le praticien (Manhas, IJCPD 2020).

Curetage sélectif

Le curetage sélectif consiste à éliminer la dentine cariée sur toute la périphérie afin de retrouver un bandeau de dentine dure en conservant une épaisseur de dentine affectée en regard de la pulpe. La dentine affectée se caractérise par une phase minérale partiellement dissoute et peu de bactéries, elle est cliniquement plus sombre et plus dure que la dentine infectée. Sans aide optique, il peut être délicat de les différencier à l’excavation. La conservation de cette couche de dentine fait l’objet d’un vigoureux débat entre l’Association Européenne d’Endodontie (ESE, IEJ 2019), prônant le curetage sélectif, et l’Association Américaine d’Endodontie (AAE, JOE 2021), prônant un curetage total. Il n’y a pas de consensus à l’heure actuelle sur le curetage préconisé.

Les 2 matériaux recommandés par l’ESE sont les matériaux biocéramiques et le ciment de verre ionomère. Il n’y a aucune différence d’efficacité entre ces 2 matériaux, le CVI peut être plus facile à mettre en place, grâce à son adhérence à la dentine (ESE, IEJ 2019). L’hydroxyde de calcium (comme le Dycal) n’est plus indiqué pour cette technique.

Protocole

Lésion carieuse distale sur une 24 chez une patiente de 25 ans sans problème de santé. La pulpe répond positivement aux tests de sensibilités, l’inflammation pulpaire est jugée comme initiale, l’épaisseur de dentine résiduelle est d’environ 3mm et la chambre pulpaire de faible taille (Fig. 2)

Après une anesthésie locale, un champ opératoire est mis en place puis désinfecté à l’aide d’une compresse imbibée d’hypochlorite de sodium à 2,5%.(Fig. 3)

Mise en place d’une matrice sectorielle afin de protéger la dent adjacente. Elimination de l’émail carié périphérique à l’aide d’une fraise boule diamantée stérile utilisée sur un contre angle bague rouge afin de retrouver une épaisseur amélaire saine de 1,5mm pour garantir l’étanchéité cervicale.

Visualisation directe de la dentine infectée (Fig. 4)

Elimination de la dentine infectée périphérique grâce à une fraise boule céramique stérile montée sur un contre angle bague bleu (Cerabur, Komet) jusqu’à retrouver de la dentine dure. Elimination manuelle de la dentine infectée juxta-pulpaire Désinfection de la zone à l’aide d’une boulette de coton imbibée d’hypochlorite de sodium à 2,5% pendant 30 secondes. Rinçage au sérum physiologique. (Fig. 5)

Mise en place d’un ciment de verre ionomère (Equia, GC) recouvrant toute la dentine affectée. Dans ce type de cavité sans paroi proximale, il est plus facile d’injecter un CVI qui va adhérer à la dentine que de mettre en place un matériau bio céramique qui devra être modelé et qui aura tendance à se tasser sur toute la surface cervicale, compliquant son recouvrement par l’obturation définitive. Obturation définitive directe au composite collé. (Fig. 6)

Curetage total

Dans le cadre du curetage total, il convient de retirer l’entièreté de la dentine infectée et affectée, idéalement avec une fraise boule céramique (Cerabur, Komet) car elle a la propriété de vibrer au contact de la dentine dure. On peut donc précisément éliminer toute la dent molle en préservant au maximum la dentine saine.

Recul clinique

Le taux de succès du coiffage pulpaire indirect (curetage sélectif ou total confondus) est de 100% à 5 ans avec une utilisation des matériaux biocéramiques versus 95% pour le CaOH (Ricucci 2023). A contrario, une autre étude a démontré un taux de succès moindre (59% à 2 ans) par rapport à l’utilisation de MTA ou de Biodentine (83%-91% respectivement) (Selvendran, JCD 2022). Les 2 matériaux se valent à court terme pour ce type d’indication, le problème majeur du CAOH est son manque d’étanchéité donc le risque de réinfiltration secondaire à long terme.

En ce qui concerne l’efficacité des techniques de curetage, l’analyse de la littérature montre des taux de succès entre 79 % et 80 % à 5 ans pour le curetage sélectif (Jardim, JOD 2020). Le taux de succès est moindre pour la stepwise technique, autour de 60 % à 5 ans chez l’adulte (Bjorndal, JDR 2017).

Une méta-analyse récente entre les 3 techniques a conclu que le curetage sélectif est la technique la plus favorable pour maintenir la vitalité pulpaire chez l’adulte (Barros, COI 2020).

Coiffage pulpaire direct

Lorsque la couche odontoblastique est directement lésée par la lésion carieuse ou lors du curetage ce celle-ci, il sera nécessaire d’utiliser un biomatériau permettant le recrutement des fibroblastes pulpaires et leur différenciation cellules dites « odontoblast-like ». Ces cellules vont permettre la néosynthèse de dentine réparatrice et ainsi, la formation d’un pont minéralisé en regard de la zone lésée. En pratique, il nous est impossible de savoir cliniquement si nous avons éliminé toute la pulpe inflammatoire et le curetage dentinaire peut projeter des débris contaminés dans la pulpe. Le succès du CPD en cas de lésion carieuse profonde est donc plus aléatoire.

Seule l’obtention de l’hémostase dans un délai imparti de 5 minutes (Philip et al, 2022) nous permettra de prendre une décision per-opératoire. Ce délai est indicatif car le temps d’hémostase n’a pas d’impact ni sur les chances de réussites ni l’état pulpaire (Linsuwanont et al. J Endod, 2017; Zanini et al., Acta O scand, 2019; Asgary & Parhizkar, Eur Endod J, 2021). S’il n’est pas possible de l’obtenir, on étendra l’élimination du tissu pulpaire en réalisant une pulpotomie partielle ou totale (ESE, IEJ 2019, Philip et al, 2022).

Les cas les plus favorables sont l’effraction pulpaire accidentelle d’origine traumatique (la classique fracture d’angle de l’incisive maxillaire) ou mécanique (lors d’une taille d’overlay par exemple). La pulpe est saine et asymptomatique, elle a toutes les chances d’avoir un potentiel de cicatrisation maximal (Islam, JADS 2023).

Protocole

Lésion carieuse distale moyennement profonde sur cette 25. Le patient a 30 ans et ne présente aucun problème de santé.

La pulpite est jugée comme initiale, réponds positivement aux tests de sensibilités, l’épaisseur de dentine résiduelle est d’environ d’1 à 2 mm, le risque d’effraction pulpaire est bien présent. Le choix se porte sur la réalisation d’un coiffage pulpaire direct en se laissant guider par la réalité clinique lors du curetage. (Fig.8)

Après l’anesthésie locale, un champ opératoire est mis en place puis désinfecté à l’aide d’une compresse imbibée d’hypochlorite de sodium à 2,5%. Une matrice sectorielle est ensuite mise en place sur la 26 avant d’éliminer l’émail carié périphérique à l’aide d’une fraise boule diamantée stérile utilisée sur un contre angle bague rouge. On élimine ensuite la dentine cariée, de l’extérieur vers l’intérieur grâce à une fraise boule céramique stérile montée sur un contre angle bague bleu (Cerabur, Komet) jusqu’à retrouver de la dentine saine dure.

On évalue avec une sonde la dureté de la dentine au niveau des cornes pulpaires. Si elle est molle, il faut réaliser l’effraction pulpaire pour éliminer cette zone et pouvoir coiffer directement le tissu pulpaire. (Fig.9)

Effraction pulpaire a l’aide d’une nouvelle fraise boule céramique stérile montée sur un contre angle bague bleu.

L’hémostase est stable et la cavité est désinfectée avec une boulette de coton imbibée d’hypochlorite de sodium à 2,5% pendant 30 secondes puis rinçée au sérum physiologique. (Fig.10)

Mise en place de Komet BioRepair (Komet France) à l’aide des fouloirs Prexo M et L (Deppeler) afin de modeler le biomatériau et dégager la limite proximale. Nettoyage à l’aide d’une boulette de coton imbibé de sérum physiologique. (Fig.11)

Protection du MTA à l’aide d’un fond de cavité photopolymérisable (Hi-Seal, Elsodent) (Fig.12)

Pose d’une matrice sectorielle et réalisRadiographie de contrôle post-opératoire. (Fig.13)

Suivi à 6 mois puis annuellement (Fig.14)ation de l’obturation composite définitive. (Fig.14)

Recul clinique

L’ESE et de l’AAE recommandent l’utilisation d’un matériau biocéramique. Le taux de succès à 1 an est de 100% avec un matériau biocéramique versus 65% pour le CaOH. A 5 ans les taux de succès respectifs sont de 95% versus 67%, et à 10 ans de 95% versus 13% (selon Marques et al 2025, Cushley et al 2021, Matsuuri et al 2021, Islam et al 2023).

La HAS a identifié plusieurs facteurs qui peuvent influencer le succès : le statut pulpaire préopératoire (en faveur des pulpes asymptomatiques), l’étendue carieuse (en défaveur des lésions touchant plusieurs parois), le stade d’édification radiculaire (en faveur des dents permanentes immatures) et le type de restauration (en défaveur du CVI) (HAS, 2009). Il convient donc de choisir de manière précise les cas pour lesquels nous allons réaliser un coiffage pulpaire direct, la situation la plus complexe à gérer étant les lésions carieuses profondes.

Pulpotomie partielle

Là encore, l’hémostase guide le protocole. Lorsque l’hémostase est impossible à obtenir après une effraction pulpaire, cela signifie que l’inflammation est plus profonde. La pulpotomie partielle consiste en l’élimination partielle de cette pulpe inflammée permettant ainsi de retrouver une zone plus saine et réaliser un coiffage pulpaire plus large, avec un matériau biocéramique. La pulpotomie partielle se base sur la même histo-physiologie que précédemment expliquée : recrutement des fibroblastes pulpaires et leur différenciation en cellules « odontoblst-like » pour former un pont minéralisé. Cette technique nécessite des aides optiques à fort grossissement ou un microscope opératoire (associé à la digue) car il va falloir être très précis lors de l’éviction pulpaire. La préservation du plafond pulpaire empêche très souvent une visualisation directe de la pulpe, complexifiant l’intervention.

Protocole

Lésion carieuse distale sur une 27 chez un patient de 47 ans sans problème de santé. La dent répond positivement aux tests de sensibilités, l’épaisseur de dentine résiduelle est faible (inférieur à 0,5mm) et la chambre pulpaire de faible taille. L’inflammation pulpaire est jugée comme initiale avec une réponse au froid accrue mais pas rémanente. Aucune douleur a la percussion ni de douleur spontanée. (Fig.15)

Reconstitution pré endodontique au CVI-MAR car la limite proximale est sous gingivale. La pulpotomie n’ayant pas été programmée, une remontée de marge cervicale au composite sera réalisée lors d’un prochain rendez-vous. Après l’anesthésie locale, un curetage carieux amélaire est réalisé sans toucher à la dentine, afin de retrouver un bandeau cervical sain. Une fois la matrice proximale mise en place, le CVI-MAR est injecté puis polymérisé. Le champ opératoire est mis en place et désinfecté à l’hypochlorite de sodium à 2,5%.(Fig.16)

L’accès à la pulpe se fait avec une nouvelle fraise boule céramique stérile montée sur un contre angle bague bleu (Cerabur, Komet) pour ne pas la contaminer lors de l’élimination du plafond. Une hémostase stable est obtenue par compression d’une boulette de coton imbibée d’hypochlorite de sodium à 2,5%. Le MTA est mélangé puis mis en place dans la cavité pulpaire grâce à un porte amalgame du commerce. (Fig.17)

ll faut avoir au moins 3mm de MTA pour obtenir une bonne isolation pulpaire, on peut se servir d’un repère sur une sonde parodontale ou sur un fouloir endodontique pour évaluer le niveau à atteindre. Afin d’obtenir une limite proximale suffisamment étanche, une partie du MTA cervical est dégagée à l’aide des fouloirs Deppeler en le raclant contre la paroi de CVI. (Fig.18)

Après un nettoyage de la cavité et des parois, un CVI-MAR est injecté puis polymérisé afin de réaliser une obturation coronaire provisoire. Un composite définitif est ensuite réalisé lors d’un rendez-vous ultérieur. (Fig.19)

Radiographie de contrôle post-opératoire.

Suivi à 6 mois puis annuellement (Fig.20)

Recul clinique

Les études disponibles à ce jour montrent un taux de succès très intéressant (95-98%) à 2 ans en cas de pulpite débutante ou modérée (Careddu, IEJ 2021, Jassal, IEJ 2023). Mais elles ne sont pas unanimes quant au taux de succès en cas de pulpite sévère : les résultats varient entre 75% et 95% selon les auteurs (Elmasri, JOE 2019, Ramani, IEJ 2022, Asgary, IEJ 2025). Une étude de grande ampleur est nécessaire à ce jour. De plus, il a été montré que la présence d’une carie très profonde réduisait le taux de succès, probablement parce que l’inflammation pulpaire a plus de chance de s’être étendue dans la chambre pulpaire (Duncan, IEJ 2022).

Pulpotomie totale

La pulpotomie totale consiste à éliminer tout le tissu pulpaire caméral afin de ne conserver que la pulpe radiculaire. Elle peut être superficielle, s’arrêtant aux orifices canalaires ou profonde en cas de canal large (généralement le canal palatin ou distal).

Indications

2 scénarii peuvent nous amener à réaliser une pulpotomie totale :

si le diagnostic pulpaire pré-opératoire est en faveur de la pulpite modérée ou sévère ;
si l'hémostase n'a pas pu être obtenue au bout de 5 minutes (Philip et al, 2022) lors de la réalisation d'une pulpotomie partielle.

Signe de dégénérescence pulpaire

Il faut rechercher les 2 principaux signes de dégénérescences pulpaires, pour ne pas réaliser une pulpotomie vouée à l’échec.

Pulpite chronique

Le diagnostic d’une pulpite chronique, quelle que soit son origine, contre-indique la réalisation d’une pulpotomie. En effet, l’inflammation chronique modifie le tissu pulpaire, qui se transforme en tissu de granulation, avec une diminution du potentiel de réparation dentinaire par les pseudo-odontoblastes (Zahn, JOE 2023). Au microscope, on observe un tissu très hémorragique de couleur non uniforme. Un tissu pulpaire sombre peu hémorragique, ou bien jaunâtre est en revanche un signe de nécrose en cours.

Pulpolithe cameral

Il faut repérer sur le cliché rétro-alvéolaire tout signe de pulpolithe caméral. Le pulpolithe est un signe de production de dentine réactionnelle suite à des agressions chroniques. Il indique un potentiel de cicatrisation pulpaire faible car la pulpe est « fatiguée » car trop sollicitée sur un temps long. Il faut donc réaliser une pulpectomie dans ce type de cas.

Importance de l’hémostase

Histologiquement, il a été démontré qu’il n’y a pas de lien entre les symptômes pré-opératoires et l’obtention de l’hémostase. A ce jour, seule l’obtention de l’hémostase dans un délai imparti nous guide dans le choix de la technique de préservation pulpaire à mettre en oeuvre (Ricucci, JOD 2019). Il ne faut pas non plus se fier uniquement au diagnostic pulpaire car une dent jugée comme asymptomatique peut nécessiter une pulpectomie. En effet, la composition de la flore bactérienne influence la nociception pulpaire : s’il y a une prédominance de Lactobacillus, les tests sont normaux car ces bactéries relarguent des molécules anti-inflammatoires, ce qui limite les mécanismes de défense et les stimulis nerveux. A l’inverse, s’il y a une forte concentration de Prevotella ou de Streptocoques, on aura une réponse exacerbée au froid et/ou au chaud car ces bactéries libèrent des cytokines pro-inflammatoires (Hahn, JOE 2007). Cela se traduit cliniquement par une hémorragie pulpaire camérale et radiculaire incontrôlables, impliquant la réalisation d’une pulpectomie afin de pouvoir soigner la dent.

Il n’y a aucun moyen à notre disposition actuellement pour connaître la composition de la flore bactérienne afin de pouvoir anticiper ce cas de figure.

Protocole

Patient de 40 ans présentant une pulpite sévère (douleur spontanée aiguë, exacerbée par le froid, augmentée en position allongée) sur une 47. Une lésion carieuse coronaire profonde est visible avec un rétrécissement de la chambre pulpaire.

Après l’anesthésie locale, le champ opératoire est mis en place et désinfecté à l’hypochlorite de sodium à 2,5%.(Fig.21)

Situation pré-opératoire, un IRM ayant été mis en place par le correspondant afin de soulager les symptômes du patient. Elimination de l’émail carié périphérique à l’aide d’une fraise boule diamantée stérile utilisée sur un contre angle bague rouge. (Fig.22)

Elimination de la dentine infectée et affectée grâce à une fraise boule céramique stérile montée sur un contre angle bague bleu à basse vitesse (Cerabur, Komet) jusqu’à retrouver de la dentine dure. (Fig.23)

Elimination du plafond pulpaire grâce à une fraise tungstène à bout mousse utilisée sur un contre angle bague bleu (EndoGuard, Komet) (Fig.24)

Hémostase immédiate obtenue de manière mécanique en utilisant une fraise boule tungstène à très long col (EndoTracer, Komet). Elle est descendue de 1 à 2 mm dans le canal afin d’atteindre de la pulpe saine non hémorragique. Désinfection à l’hypochlorite de sodium à 2,5% puis rinçage au sérum physiologique (Fig.25)

Mise en place du MTA (Komet Bio Repair) à l’aide du MAP System (PDSA) et des fouloirs Prexo (Deppeler) dans toute la cavité pulpaire.

Rinçage au sérum physiologique, nettoyage des parois avec une boulette de coton humide puis sèche.(Fig.26)

Mise en place d’un fond de cavité photopolymérisable (Hi-Seal, Elsodent) qui va protéger le MTA pendant le mordançage et la mise en place de l’adhésif pour le collage direct du composite (Fig.27)

Composite direct collé en 2 couches :

une couche d’EverXpost (GC) pour améliorer la résistante mécanique de la couronne ;
une couche de composite micro-hybride (Estelite, Tokoyama) en surface pour recouvrir l’EverXpost (Fig.28)

Radiographie post-opératoire avec mise en évidence des différentes couches de matériau. (Fig.29)

Recul clinique

Pour les pulpites dites réversibles (d’initiale à modérée), le taux de succès s’élève à 98% à 1 an et 85% à 5 ans (Taha et al 2020, Asgary et al 2022). En cas de pulpite dite irréversible (sévère), le taux de succès clinique de la pulpotomie totale est aujourd’hui équivalent à celui de la pulpectomie à 2 ans, autour des 90% (Li et al, JD 2024, Wang et al, JD 2024). Le taux de succès à 5 ans diminue dans la même proportion qu’en cas de traitement canalaire (78% pour la pulpotomie, 75,3% pour la pulpectomie. (Afrashtefar, EBD,2024).

Une grande partie des échecs initiaux (dans les 6 premiers mois) proviennent d’un mauvais diagnostic pulpaire (TAHA, JOE 2022). Il manque un outil objectif et précis pour évaluer la « santé pulpaire » et diminuer l’aléa au moment de la prise de décision. A moyen terme, la seule étude disponible, avec un recul à 4 ans, montrent que 45 % des échecs au-delà de 1 an sont liés à la qualité de la restauration coronaire. Comme pour la pulpectomie, la pérennité du traitement pulpaire passe par une parfaite étanchéité de l’obturation coronaire. (TAHA, JOE 2022)

Il n’y a aucune différence d’efficacité entre les principaux matériaux biocéramiques (MTA, Biodentine, TotalFill), le choix se fera en fonction des conditions de manipulation et des avantages spécifiques de chacun.(TAHA, IEJ 2022)

Suivi des thérapeutiques de préservation de vitalité pulpaire

Il est recommandé de faire un contrôle à 6 et 12 mois puis annuel jusqu’à à quatre ans, afin de confirmer l’efficacité du traitement. Il permet d’évaluer le statut pulpaire, objectivé cliniquement par les tests de sensibilités et le recueil des symptômes ressentis par le patient. Au niveau radiologique, l’absence de lésion péri-apicale permet de conclure à la réussite du traitement (ESE, IEJ 2019).

La formation d’un pont dentinaire est un signe radiographique recherché mais il n’est pas toujours visible. Son absence n’est pas un signe d’échec thérapeutique (ESE, IEJ 2019). Concernant la pulpotomie totale, le test au froid n’est plus un test fiable car il n’est positif que dans 30% des cas de pulpotomie totale. Seul le test électrique fonctionne, il faudra donc le réaliser lors de la visite de contrôle à 6 mois (ESE, IEJ 2019).

Complications

Les complications possibles sont l’apparition ou la persistance d’une pulpite sévère, ou la nécrose pulpaire, qui conduiront toutes les deux à la réalisation d’une pulpectomie. Dans ce cas, le retrait du biomatériau est facilité par sa couleur et par une dureté qui reste moindre par rapport à la dentine environnante (Duncan, IEJ 2022). Les échecs à moyen-terme (3-6 mois) souvent le plus souvent dus à des causes endodontiques (mauvais diagnostic pulpaire, par exemple) alors que les échecs plus tardifs sont plutôt d’origines restauratives (notamment une obturation coronaire non étanche) (Taha, J Endod 2022, Tan, J Endod 2020).

Dans le cadre des pulpotomies totales, on a observé également l’apparition de résorption interne dans certains cas de pulpotomie, nécessitant également une pulpectomie. Cette complication reste très marginale pour l’instant (Taha, JOE 2018). La calcification du tiers coronaire de la racine est une possible complication, rendant complexe la réalisation de la pulpectomie. Il est important de prévenir le patient lors de la consultation qu’il faudra peut-être réaliser une pulpectomie en cas d’échec du traitement, en lui expliquant que nous ne pouvons connaître le potentiel de guérison du tissu pulpaire lorsque nous réalisons le soin.

Conclusion

Maitriser les différentes techniques de préservation pulpaire est aujourd’hui indispensable pour pouvoir proposer à ses patients les soins les plus adaptés à la situation pulpaire. La gestion de la pulpite par une pulpectomie systématique est désormais discutée du fait des protocoles moins invasifs, moins complexes et plus rapides.

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