Restauration coronaire d’une dent après thérapie pulpaire vitale
Dossier La Préservation de la vitalité pulpaire - AO News #75 - juillet 2025
Introduction
En dentisterie, chaque traitement vise invariablement à maintenir ou à restaurer la fonction masticatoire de la dent dans un environnement buccal sain. Que ce soit en endodontie « traditionnelle » où l'objectif est de rétablir un équilibre biologique sain autour des tissus dentaires, ou dans les traitements de préservation pulpaires, le but reste le même : offrir à la dent une seconde vie fonctionnelle dans un contexte sain.
Cet article explore donc les diverses options de restauration disponibles après un traitement de préservation de la vitalité pulpaire. Par la suite, nous utiliserons l'acronyme VPT, abréviation anglaise de Vital Pulp Therapy.
Le coiffage consiste à recouvrir la pulpe exposée avec un biomatériau sans l'enlever. La pulpotomie, en revanche, implique l'ablation du tissu pulpaire. Lorsqu'une partie seulement de la pulpe camérale est retirée, on parle de pulpotomie partielle ; si toute la pulpe camérale est réséquée, il s'agit d'une pulpotomie totale. Le choix de la procédure dépend de la profondeur de l'inflammation, l'objectif étant de ne retirer que le tissu pulpaire inflammé.
2 types de matériaux (2) :
- MTA (Extrait du ciment de Portland purifié + produit radio-opacifiant)
- Matériau à base de silicate de calcium : exemple : la Biodentine
Les restaurations compatibles et les conditions requises
Pendant la phase de restauration, il est crucial de suivre le gradient thérapeutique (3), en allant du moins invasif au plus invasif. Ainsi, la restauration directe, si possible, devrait être la première option envisagée, principalement avec des résines composites.
Cependant tous types de restaurations sont compatibles avec VPT. Le choix se fera en fonction du délabrement des tissus dentaires.
- Restaurations directes : résine composite, CVI (Ciment Verre Ionomère)
- Restaurations indirectes : inlay, onlay, overlay, couronne périphérique
Lors du protocole d'adhésion, il est fortement recommandé de travailler sous champ opératoire pour isoler la dent des bactéries et de l'humidité (4),
Restauration directe
Une restauration directe, avec de la résine composite ou du CVI/CVIMAR, peut être réalisée immédiatement après la mise en place de matériaux de type biocéramique (5).
Pour la Biodentine, après un temps de prise d'environ 12 minutes selon le fabricant (en réalité, souvent plus proche de 15 minutes (6) ), le protocole de collage (SAM ou MR) peut être suivi lors de la même séance. Il est également possible de procéder à la restauration en deux séances distinctes : remplir la cavité avec la Biodentine, attendre le temps de prise recommandé, puis programmer la restauration ultérieurement.
Pour le MTA, dont le temps de prise est plus long (7) (en moyenne environ 2 à 3 heures, avec des variantes prenant 15 minutes) il est recommandé de le recouvrir d'un matériau moins sensible à l'humidité, tel que le CVI/CVIMAR, avant d'appliquer un composite par-dessus (5).
Concernant la pérennité du VPT, il est essentiel de réaliser une technique de sandwich fermée, car les biomatériaux utilisés sont sujets à l'hydrolyse dans la salive. Les matériaux de restauration, tels que les résines composites ou le CVI (moins recommandé car également sujet à l’hydrolyse), doivent donc recouvrir entièrement les biomatériaux (8). Un facteur mécanique à considérer lors de la restauration directe est l'épaisseur suffisante des résines. En général, lors d'un VPT, la cavité est volumineuse en raison de la carie, permettant de respecter l'épaisseur minimale de composite, soit 1 à 1,2 mm (9).
Restauration indirecte
En suivant toujours le gradient thérapeutique, voici les options pour les restaurations indirectes.
- Restauration partielle collée : inlay, onlay, overlay en céramique ou en composite
- Couronne périphérique : Indication plus rare car un VPT est souvent réalisé lorsqu'il reste suffisamment de tissu dentaire.
La principale différence en pratique réside dans le temps de prise des matériaux, bien que le protocole reste similaire pour chaque type de biomatériau. Deux méthodes sont possibles.
En un temps
- Biodentine : après un temps de prise de 12 minutes, la préparation de la dent pour une restauration partielle collée peut être réalisée. La Biodentine peut servir de matériau de scellement dentinaire immédiat (SDI) pour protéger le complexe pulpo-dentinaire fraîchement exposé (10). Il est tout de même possible de réaliser le SDI avec de l’adhésif et/ou du composite fluide en cas d'exposition dentinaire lors de la préparation dentaire.
- MTA : Après mise en place du matériau, recouvrir le MTA avec un CVI/CVIMAR, puis préparer la dent et réaliser le SDI.
En deux temps (si nécessaire car augmente les coûts, le temps au fauteuil et augmente le taux d’échec du traitement endodontique (5) )
- Biodentine : après un temps de prise de 12 minutes, reprogrammer la séance de préparation dentaire
- MTA : traditionnellement, un coton humidifié est placé, suivi d'un matériau de restauration temporaire, en raison du temps de prise plus long du biomatériau. (5,11)
- Comme pour les restaurations directes, les pièces prothétiques doivent recouvrir entièrement les biomatériaux.
Tableau récapitulatif
Quel que soit le protocole choisi par le praticien, il est crucial de protéger la dentine le plus rapidement possible via le scellement dentinaire, que ce soit avec un adhésif + composite fluide ou directement avec de la Biodentine lorsque le protocole est réalisé en un temps.
Intérêts du SDI (9,12–14) :
- protection du complexe pulpo-dentinaire
- diminution de l’hypersensibilité post-opératoire
- augmentation de la force d’adhésion grâce à la dentine non contaminée
- diminution des effets négatifs des matériaux de temporisation
Meilleure distribution de contraintes mécaniques grâce à une surface plus lisse et homogène.
Quelle restauration choisir ?
Le choix entre restauration directe et indirecte dépend de nombreux facteurs.
Le premier facteur est la capacité du praticien. La restauration d’une cavité volumineuse en technique directe représente souvent une difficulté pour la majorité des praticiens (12). Le choix peut alors rapidement s’orienter vers une restauration indirecte après un VPT. Dans ce cas, il est important de prendre en compte les facteurs biomécaniques tels que le volume de la cavité (proximal, occlusal, MOD), sa profondeur et l’épaisseur résiduelle des parois.
Lorsque les parois restantes ont une épaisseur suffisante (> 1 mm), elles peuvent être conservées et le praticien pourrait envisager une restauration partielle collée (inlay, onlay). Dans le cas d’une cavité profonde (par exemple après une pulpotomie) et/ou large (cavité type MOD), les contraintes en tension prédominent. Il est alors préférable de transformer cette tension en compression. Un overlay, qui couvre entièrement toutes les cuspides, serait le choix idéal (12,15)
Il faut également considérer le contexte occlusal, tel que la localisation de la dent, la parafonction, et le guidage latéral (canin ou de groupe) (9).
Réparabilité
La notion de réparabilité de la restauration est un élément crucial à considérer avant de débuter la restauration coronaire.
Restauration directe : l'avantage de cette technique réside dans la possibilité de réparer ad integrum le matériau en cas d'échec du VPT. Si l'échec survient, un traitement endodontique complet peut être réalisé à travers la résine composite, suivi d'une restauration avec le même matériau. (16,17).
Restauration indirecte : la réparabilité est également possible, mais une réparation ad integrum n'est réalisable que pour les pièces prothétiques en composite. Par exemple, après une pulpectomie effectuée suite à l’échec du VPT, il est possible de combler une cavité d'accès réalisée à travers une pièce prothétique en disilicate de lithium avec du composite(18). Bien que cela puisse réduire la résistance mécanique de la restauration, la durabilité peut être assurée si le protocole de collage du fabricant est rigoureusement respecté.
Cependant, la réparabilité est plus complexe pour une couronne périphérique, car il est difficile de réaliser un collage à proprement parler sur du métal ou de la zircone (19).
Conclusion
Le choix de la restauration dépend davantage du niveau de délabrement de la dent que du biomatériau utilisé. Cette approche devrait être envisagée dès que possible, surtout chez les jeunes patients dont la capacité de réparation tissulaire est élevée.
Cas cliniques
Bibliographie
- AAE Position Statement on Vital Pulp Therapy. 2021;10.
- European Society of Endodontology (ESE) developed by:, Duncan HF, Galler KM, Tomson PL, Simon S, El‐Karim I, et al. European Society of Endodontology position statement: Management of deep caries and the exposed pulp. Int Endodontic J. juill 2019;52(7):923‑34.
- Tirlet G, Attal JP. Le gradient thérapeutique un concept médical pour les traitements esthétiques. Info Dent. 1 janv 2009;41:2561‑8.
- Dietschi D, Spreafico R. Evidence-based concepts and procedures for bonded inlays and onlays. Part I. Historical perspectives and clinical rationale for a biosubstitutive approach. CLINICAL RESEARCH. 2015;10(1).
- Chaipattanawan N, Manmontri C, FanChiang JC, Chompu-inwai P. Delayed Versus Immediate Placement of Direct Resin Composite Restorations Following Vital Pulp Therapy with ProRoot® Mineral Trioxide Aggregate or BiodentineTM: A Review of the Literature. 2021;42(2).
- Sj DrR, Lal DrS, Sukumaran DrS, Pillai DrR, A DrA. An insight into biodentine. Int J Appl Dent Sci. 1 juill 2021;7(3):89‑92.
- Tawil PZ, Duggan DJ, Galicia JC. Mineral trioxide aggregate (MTA): its history, composition, and clinical applications. Compend Contin Educ Dent. avr 2015;36(4):247‑52; quiz 254, 264.
- Rajasekharan S, Martens LC, Cauwels RGEC, Anthonappa RP. BiodentineTM material characteristics and clinical applications: a 3 year literature review and update. Eur Arch Paediatr Dent. févr 2018;19(1):1‑22.
- Rocca GT, Rizcalla N, Krejci I, Dietschi D. Evidence-based concepts and procedures for bonded inlays and onlays. Part II. Updated guidelines for cavity preparation and restoration fabrication. CLINICAL RESEARCH. 2015;10(3).
- About I. Biodentine: from biochemical and bioactive properties to clinical applications. Giornale Italiano di Endodonzia. nov 2016;30(2):81‑8.
- Alzraikat H, Taha N, Salameh A. A comparison of physical and mechanical properties of Biodentine and Mineral Trioxide Aggregate. J Res Med Den Sci. 2016;4(2):121.
- Nonretentive Bonded Ceramic Partial Crowns: Concept and Simplified Protocol for Long-lasting Dental Restorations. The Journal of Adhesive Dentistry. 28 déc 2018;20(6):495‑510.
- Magne P. Immediate Dentin Sealing: A Fundamental Procedure for Indirect Bonded Restorations. Journal of Esthetic and Restorative Dentistry. 30 oct 2006;17(3):144‑54.
- Ozer F, Batu Eken Z, Hao J, Tuloglu N, Blatz M. Effect of Immediate Dentin Sealing on the Bonding Performance of Indirect Restorations: A Systematic Review. Biomimetics. 17 mars 2024;9(3):182.
- Cardoso JA, Almeida PJ, Negrão R, Oliveira JV, Venuti P, Taveira T, et al. Clinical guidelines for posterior restorations based on Coverage, Adhesion, Resistance, Esthetics, and Subgingival management. Clinical Research.
- Hadilou M, Dolatabadi A, Ghojazadeh M, Hosseinifard H, Alizadeh Oskuee P, Pournaghi Azar F. Effect of Different Surface Treatments on the Long-Term Repair Bond Strength of Aged Methacrylate-Based Resin Composite Restorations: A Systematic Review and Network Meta-analysis. Feitosa V, éditeur. BioMed Research International. 5 sept 2022;2022:1‑17.
- Yin H, Kwon S, Chung SH, Kim RJY. Performance of Universal Adhesives in Composite Resin Repair. Feitosa V, éditeur. BioMed Research International. 9 mai 2022;2022:1‑8.
- Ueda N, Takagaki T, Nikaido T, Takahashi R, Ikeda M, Tagami J. The effect of different ceramic surface treatments on the repair bond strength of resin composite to lithium disilicate ceramic. Dent Mater J. 25 sept 2021;40(5):1073‑9.
- Scaminaci Russo D, Cinelli F, Sarti C, Giachetti L. Adhesion to Zirconia: A Systematic Review of Current Conditioning Methods and Bonding Materials. Dentistry Journal. 1 août 2019;7(3):74.