La segmentation : un outil de planification chirurgicale ; cas de gestionde séquelles d’un traumatisme dentaire
Dossier : ET SI ON PARLAIT NUMÉRIQUE • 1er VOLET - Ao News #79 | décembre 2025
Introduction
De nombreux outils numériques sont à notre disposition à l’heure actuelle, et sont d’une aide précieuse dans la planification de plan de traitement globaux prothétiques ou implantaires entre autres. Les empreintes optiques, cone beam, wax up digitaux et autres supports numériques apportent de nombreuses informations complémentaires aux examens cliniques, qu’ils soient étudiés isolément ou combinés entre eux.
Le cas qui vous est présenté ici a, quant à lui, été étudié grâce à la segmentation de fichier DICOM. La segmentation, déjà employée dans de nombreux domaines médicaux (dans l’étude anatomique de différentes pathologies ou dans la définition de la cible en radiothérapie par exemple), est un outil numérique supplémentaire au service de la planification chirurgicale.
Première consultation
Une patiente de 23 ans est adressée pour la prise en charge endodontique de la dent 22 suite à un épisode de cellulite génienne haute gauche. Elle nous rapporte avoir eu un antécédent de traumatisme dentaire à l’âge de 12 ans, ayant consécutivement entrainé la nécrose de la 21, qui a été traitée endodontiquement. La patiente souffre d’eczéma ainsi que d’asthme, traités respectivement par Nerisone® et Ventoline®.
À l’examen clinique de la dent 22, nous mettons en évidence :
- une anomalie de forme, la dent est plus large que sa controlatérale,
- une fistule en cours de cicatrisation située 3mm apicalement au zénith gingival,
- une absence de réponse aux tests de sensibilité pulpaire (tests au chaud et au froid),
- une douleur à la palpation vestibulaire ainsi qu’à la percussion axiale,
- une mobilité physiologique,
- une absence de perte du système d’attache parodontal.
A l’examen clinique de la dent 21, aucun signe clinique ne laisse suspecter une pathologie d’origine endodontique. Seul un sondage localisé en mésiopalatin de 5 mm de profondeur est relevé. Fig. 1
L’examen radiographique rétro-alvéolaire de 22, met en évidence :
- une anomalie de forme radiculaire, qui nécessite un examen complémentaire 3D pour mieux appréhender sa morphologie ;
- une image radio-claire péri-apicale de plus de 5 mm de large.
L’examen radiographique rétro-alvéolaire de 21 met en évidence :
- un matériau d’obturation endocanalaire qui répond aux critères de longueur, conicité et densité ;
- une image radio-claire ovalaire inhomogène située en zone mésiale du premier tiers radiculaire, qui prend la forme d’une résorption radiculaire externe, nécessitant également une imagerie 3D pour mieux objectiver son volume. Fig. 2
Un examen radiographique CBCT est donc réalisé. Les dents 21 et 22 sont également segmentées grâce au logiciel ITK Snap®. Leur volume 3D a donc été isolé du reste du scan. Cette segmentation permet, en plus de l’analyse des dents par coupe comme l’autorise le CBCT, d’obtenir chacune des dents comme objet virtuel 3D, de sorte à mieux appréhender l’anatomie complexe de 22 et le volume de la lésion de 21. Fig. 3 et 4
Par analyse de l’examen radiographique CBCT (en coupe sagittale et axiale) et de la segmentation des dents 21 et 22, nous mettons en évidence en regard de 22 un tissu de radio-opacité amélaire prenant la forme d’une invagination en entonnoir dans le sens corono-apical, au centre de la dent, refoulant en distal la lumière canalaire principale. L’invagination augmente largement en diamètre et vient s’ouvrir latéralement en direction vestibulaire (accompagné de la perte de corticale vestibulaire en regard). Le canal principal est refoulé en direction palatine et prend une anatomie « en C ». Nous notons également une image radio-claire péri-apicale de près de 10 mm de haut sur 5 mm de large avec une perte localisée de la corticale vestibulaire. Fig. 5a et 5b
En regard de 21, nous mettons en évidence une image radioclaire inhomogène située dans le tiers coronaire radiculaire, à point de départ mésiopalatin, avec une extension en direction vestibulaire et apicale. Fig. 6a et 6b
Compte tenu de l’ensemble des éléments cliniques et radiographiques issu de la consultation, les diagnostics suivants sont posés : la dent 22 présente une anomalie de forme qualifiée de dens in dente de type III B de Oehlers, avec parodontite apicale chronique fistulisée présentant des phases d’exacerbation aigue. La dent 21 présente quant à elle une résorption radiculaire externe inflammatoire située dans le tiers coronaire.
La thérapeutique retenue aux vues de la complexité anatomique de la dent 22 est la microchirurgie endodontique de première intention. La résorption située sur la dent 21 sera traitée elle au cours d’une extraction-réimplantation intentionnelle de la dent.
Chirurgie endodontique 22
Une prémédication antibiotique commencée 5 jours au préalable en raison d’un nouvel épisode infectieux a été réalisée. Après anesthésie du site opératoire, un lambeau trapézoïdal avec des incisions de décharges sur le frein et en distal de la 23 a été décollé en pleine épaisseur. Fig. 7
La cavité d’accès osseuse a été réalisée à l’aide d’une fraise boule montée sur pièce à main. Les derniers millimètres apicaux ont été réséqués grâce à une fraise de type Zekria montée sur turbine, et l’exérèse totale de la lésion péri-apicale d’aspect kystique a permis d’envoyer cette dernière en analyse anatomopathologique (dans du formol tamponné à 4%). Après préparation rétrograde avec des inserts dédiés, les canaux sont séchés et obturés à l’IRM®. L’anatomie en C du canal principal ainsi que l’invagination en entonnoir sont bien mis en évidence cliniquement, en corrélation avec les études 3D au préalable. Fig. 8a 8b 9a 9b
Trois radiographies de contrôle sont réalisées, puis la crypte osseuse est toilettée de sorte à retirer d’éventuels débris de biomatériaux mais également pour permettre un saignement dans la cavité. Le lambeau est enfin repositionné et suturé au fil prolène 5.0. Le résultat de l’analyse anatomopathologique est le suivant : granulome en l’absence de revêtement épithélial.
Extraction-réimplantation intentionnelle 21
L’intervention est réalisée sous prémédication antibiotique. Après anesthésie du site, la dent est mobilisée au davier. Une fois extraite, le tissu résorptif est cureté, et la porte d’entrée est obturée à l’aide de Total Fill®. Ce biomatériau a été choisi pour ses capacités d’induction de néo-cément à son contact. Nous pouvons également apprécier cliniquement l’étendue et le volume de la résorption déjà appréhendée lors de la phase d’analyse du scan et de la segmentation de la dent 21. Fig. 10 - 11a 11b
La dent est replacée dans son alvéole et une contention est mise en place pour les 2 semaines post-opératoires.
Suivi
A 2 ans post-opératoires, aucun symptômes ou signes cliniques particuliers sont recueillis en regard de ces deux dents. L’examen radiographique rétro-alvéolaire montre une cicatrisation ad-integrum des tissus lésés en péri-apical de 22. Malgré un défaut d’obturation de la portion intra-radiculaire apicale de la résorption sur 21, aucune évolution de la taille du reliquat résorptif n’est mise en évidence, en raison de la fermeture totale de la porte d’entrée parodontale par le biomatériau.
Fig. 12a 12b 12c
La segmentation est donc un outil complémentaire aux examens radiographiques, qui permet d’appréhender plus aisément certaines anatomies dentaires ou lésionnelles. Elle peut constituer une aide non négligeable dans la planification chirurgicale par une prévisualisation 3D de la dent à traiter.