Prothèse amovible complète immédiate en flux numérique intégral : application chez le patient phobique

Les patients souffrant d'anxiété et/ou de phobie dentaire, sont particulièrement concernés par l'édentement. En cas de nécessité d’une édentation complète poser des prothèses amovibles complètes immédiates (PACI) est la solution de choix. Pour les réaliser de manière conventionnelle, plusieurs rendez-vous préalables sont nécessaires : avulsion des dents postérieures/empreintes/enregistrement du rapport maxillo-mandibulaire (RMM)/validation du montage postérieur avant d’arriver à l’étape d’avulsion des dents antérieures et pose de la PACI.

 

Le patient anxieux pose plusieurs problématiques spécifiques :

• en raison de son anxiété et/ou de sa phobie, le patient n’honore pas les rendez-vous de soins réguliers ;
• les actes invasifs sont souvent programmés sous anesthésie générale. Le séquençage des avulsions pour permettre un enregistrement du RMM sans risque de décentrage par interférence occlusale obligerait à 2 anesthésies générales
• il est également difficile pour certains patients de supporter d’avoir des matériaux en bouche : pour beaucoup, la phase d’empreintes peut être une étape associée à un sentiment d’étouffement et donc au développement d’une réaction de panique. De plus, la prise d’empreinte peut être douloureuse notamment en cas de dents mobiles, ce qui est souvent le cas lorsque des PACI sont indiquées. Rappelons que la prise en charge de la douleur est souvent compliquée chez les patients anxieux et/ou phobiques en raison des seuils diminués de tolérance à la douleur.

Dans le but de répondre aux besoins médicaux et psychologiques de ces patients, tout en évitant de les perdre de vue et de contribuer à leur errance thérapeutique, la méthode la plus adaptée pour traiter ces patients passerait par un flux de travail entièrement numérique, incluant les empreintes. C’est la pratique que nous avons adoptée depuis plusieurs années.

 

 

Intérêts et limites des PAC immédiates en flux numérique complet

 

En flux numérique complet la première séance comporte l’empreinte optique des arcades maxillaire et mandibulaire et de la relation maxillo-mandibulaire, la prise de teinte et un bilan photographique. La conception et la réalisation des PAC se fait lien étroit entre le laboratoire de prothèse et le praticien sans la présence du patient. La validation du projet esthétique peut se faire sans que le patient ne se déplace par communication des photos et vidéos du projet prothétique numérique. Si cette présentation se fait au fauteuil en consultation cela nécessite une séance de plus mais peut rentrer dans le cadre d’une TCC.

 

Le patient doit donc se présenter seulement une deuxième fois (ou 3eme fois) le jour de l’intervention. Celle-ci est pratiquée sous anesthésie générale pour les patients phobiques avec avulsion guidée des dents et insertion des prothèses immédiates.

 

En ce qui concerne l’occlusion, si le patient possède un calage postérieur exact en relation centrée, il est très simple de scanner cette relation maxillo-mandibulaire. Cette situation est très rarement rencontrée. Il faut le plus souvent trouver une alternative : jig antérieur, cales d’occlusion temporaires ou plaque de Kois voire maquette d’occlusion qui nécessitent une séance supplémentaire.

 

L’intrados de la PACI conventionnelle est façonné par les retouches des modèles en plâtre. La CAO permet de mieux gérer la simulation des résections. En effet, l’objectif est de simuler le résultat que l’on aura en fin d’intervention chirurgicale après les avulsions et les corrections osseuses. Le modèle numérique peut être transmis au praticien pour qu’il valide/modifie ou retourne en arrière, de manière quasiment instantanée, et facilite ainsi la communication praticien-prothésiste. Parmi les points négatifs, la réalisation d’une empreinte optique le libre jeu des organes para prothétiques n’est pas possible. Seul l’enregistrement du fond du vestibule ainsi que des freins est tout de même possible.

 

Notre protocole de réalisation des PAC immédiate en flux numérique complet pour les patients phobiques

 

Exemple clinique

 

Situation initiale

 

Mme HB, patiente de 55 ans qui vient en 1ère consultation dédiée aux patients anxieux et phobiques des soins dentaires du GHPS pour des problèmes de douleurs très intenses et d’abcès à répétition avec une détérioration de son état général (perte de 8kg en 7 mois, dénutrition (IMC<17)) dû à son état bucco-dentaire qui l’empêche de s’alimenter correctement. Elle nous décrit également un état dépressif en raison de ses problèmes dentaires : elle est suivie par un psychiatre. Elle présente un antécédent médical de glaucome et de tachycardie sinusale avec prise actuelle d’Avlocardyl®, d’un dérivé de benzodiazépines pour son état dépressif et de prostaglandine pour le glaucome. Elle est allergique à l’Acupan®. Elle a fumé 30 paquets/années mais a arrêté il y a 1 an.

 

Elle présente une anxiété modérée (score IDAF 4C de 26/40), et est phobique des soins dentaires (score de 6/10). L’étiologie de sa phobie dentaire est exogène, dû à de multiples expériences traumatisantes. Elle a très peur de la douleur et il est donc difficile pour elle de se laisser soigner sereinement. Le score de l’échelle GOHAI est de 24 indiquant une altération sévère de sa santé orale.

 

Nous avons proposé à Mme HB deux solutions thérapeutiques. La première étant l’avulsion complète des dents maxillaires réhabilitée par une PAC, et l’avulsion complète à la mandibule, à l’exception de 33-43 qui nécessiteraient un traitement endodontique initial, et une restauration via des prothèses fixées céramo-métalliques fraisées associées à un châssis métallique mandibulaire. La patiente nous explique que les soins au fauteuil avec champ opératoire et les étapes prothétiques nécessaires à la réalisation des CCM fraisées ne seront pas supportables pour elle.

 

Nous lui proposons donc la deuxième solution qui est des PAC immédiates maxillo-mandibulaires réalisées numériquement, avec une perspective d’une possible pose d’implants maxillaires et mandibulaires à terme. Elle opte pour cette proposition qui lui permet de venir que très peu de fois, tout en réglant ses douleurs, et résout ses problèmes fonctionnels et esthétiques.

 

Réalisation clinique

 

Étape 1 d’acquisition : empreinte optique et travail extemporané avec le laboratoire

 

Étape 2 de délivrance : chirurgie et pose des prothèses d’usages suivies des contrôles

La chirurgie d’avulsion complète a été réalisée sous anesthésie générale selon le protocole guidé puis pose des PAC. L’occlusion n’a pas eu besoin d’être retouchée, ni les bords, les prothèses avaient une bonne insertion et rétention. Les conseils post opératoires de PAC immédiates ont été donnés et le premier retrait des prothèses a été fait à 48h.

 

 A 4 mois la patiente a désormais un GOHAI de 40 et est ravie de « ses nouvelles dents » qui lui permettent de sourire, et de manger à nouveau. Elle regagne progressivement du poids, et nous dit oser désormais rire et manger au restaurant, chose qu’elle ne faisait plus. Elle rapporte également avoir progressé sur son anxiété puisqu’elle se sent beaucoup plus à l’aise. Elle se renseigne même sur les réhabilitations implantaires afin de l’envisager dans un futur plus ou moins proche.

 

 

Discussion

 

Technique

 

Temps d’empreinte

Bien que moins d'étapes soient nécessaires, la durée des rendez-vous est allongée en raison de la phobie dentaire des patients. Par exemple, le temps de numérisation pour les deux arcades est souvent de plus de 30 minutes alors que AlRumaih et al, décrivent un temps moyen entre 3,5 et 17 minutes pour les deux arcades (1).

 

Facilité d’utilisation

La numérisation de l’arcade mandibulaire est plus laborieuse que celle du maxillaire. L'utilisation d'un miroir buccal pour contenir la langue est utile .

 

Dans l'ensemble, le temps clinique total était toujours inférieur dans cette approche numérique que dans une approche conventionnelle. Au cours de ce processus de numérisation nous avons rarement recours aux marqueurs traçables sur les surfaces lisses (comme du téflon ou de l’oxyde de zinc). Bien que cela soit décrit comme permettant une acquisition plus facile des empreintes (2,3), il n’y a en revanche pas de différence de précision de ces empreintes en les utilisant (4).

 

Une grande précaution est nécessaire lorsque les dents sont très mobiles. Il convient de ne pas les déplacer au cours de l’enregistrement ce qui peut s’avérer difficile au moment de l’enregistrement de l’occlusion.

 

 

RMM : l’enregistrement du RMM reste le point le plus à risque d’erreur d’autant plus lorsqu’on conserve les dents cuspidées qui risquent d’interférer sur le centrage mandibulaire. Une séance supplémentaire peut s’avérer nécessaire avec utilisation d’un dispositif d’enregistrement du RMM. Pour cette raison nous réalisons toujours l’avulsion séquencée des secteurs postérieurs sauf lorsque l’anesthésie générale est obligatoire et donc souvent dans ce contexte de phobie.

 

Précision

Des revues systématiques récentes et des études cliniques indiquent que la précision de l'IOS pour les crêtes édentées est comparable à celle des méthodes conventionnelles. L’IOS n'est pourtant pas encore considérée comme une alternative efficace à ces méthodes conventionnelles, sauf pour les empreintes primaires : il n’y a pas de différence statistiquement significative entre l’IOS et d’autres méthodes d’empreinte physique (7,8). Parmi les auteurs, Goodacre et al, ont décrit justement cette capacité de l'IOS à capturer une empreinte des surfaces d’appui et des tissus mobiles au repos, correspondant à une empreinte primaire (7).

 

Les plus grands défauts de l'intrados ont été signalés dans la zone du joint palatin postérieur et dans la zone de joints de bordure, telle que l'espace rétromylohydien (9). Ces zones peuvent être assez difficiles à numériser en fonction de l'anatomie du patient et de l'ouverture buccale. Les cliniciens doivent également être conscients que bien que cela soit moins important en méthode numérique que conventionnelle, les stratégies de numérisation influencent toujours la précision et l'exactitude des numérisations numériques (10). Des expérimentations et études supplémentaires sont nécessaires pour évaluer la précision de la numérisation intra-orale (IOS) des arcades édentées, notamment, comment enregistrer la zone rétromylohyoidienne. Dans l’état actuel des connaissances il semble que l’intégration de la dentisterie numérique soit particulièrement utile lors de la gestion d'un cas difficile, pour les avantages qu’elle nous apporte.

 

Dans ces cas complexes, les méthodes conventionnelles peuvent augmenter le risque d'erreurs humaines. Il est néanmoins établi qu'une numérisation intra-orale chez n'importe quel patient augmente le confort du patient (1), que les complications associées aux procédures analogiques en laboratoire sont réduites, et que le flux de travail numérique offre un avantage pour les patients dont les dents restantes sont très mobiles. Son utilisation dans des cas plus conventionnels doit donc également être explorée.

 

Qualité

En ce qui concerne la qualité de la prothèse, une bonne rétention, stabilité, occlusion (pas d'ajustements lors des rendez-vous de contrôle) sont obtenues. Le flux de travail numérique complet permet une projection du rendu esthétique grâce à la conception numérique du sourire (11) contrairement à la méthode conventionnelle de la PACI. Des choix infinis dans la position, la taille et la forme des dents sont également possibles grâce aux outils numériques ce qui est beaucoup plus compliqué de manière conventionnelle. Cela peut être un avantage majeur dans les cas complexes pour avoir accès à des dents personnalisées.

 

En rapport avec la phobie

La littérature rapporte une fréquence élevée de rendez-vous manqués pour les patients souffrant de phobie des soins dentaires (12). Le choix d'une solution thérapeutique efficace avec moins de rendez- vous a donc été privilégié pour améliorer la motivation des patients, leur observance et réduire le risque de perte de vue pendant le suivi.

 

Le choix de l'avulsion des dents sous anesthésie générale peut également être discuté. Il s'agit d'une solution efficace pour les patients souffrant de phobie des soins dentaires. Le principal inconvénient de l'anesthésie générale (outre le fait que c'est une procédure invasive), est le manque d'effet sur l'anxiété du patient. Avec les moyens actuels disponibles, cette stratégie de traitement (anesthésie générale puis rendez- vous de contrôle nombreux au fauteuil) a permis de développer / construire une relation professionnelle de confiance avec le patient et a amélioré sa compliance. En effet, ils n'ont manqué aucun rendez-vous après la pose.

 

La proposition de ce protocole les motive d’ailleurs instantanément. En effet, lors de la première consultation, le patient doit accepter le plan de traitement de manière éclairée. La proposition de trois stratégies de traitement est donc faite à chaque fois : avulsion complète des dents, 3 mois d’édentement non compensé puis PAC/ PAC immédiate en méthode conventionnelle, avec le nombre de rendez- vous correspondants/ PACI numériques en trois étapes. Lors de la proposition de la dernière stratégie, les patients optent directement pour celle-ci et changent de comportement. Ils deviennent alors très demandeur de nouveaux rendez-vous, et beaucoup plus compliants. La perspective d’être soignés de manière efficace en peu de rendez-vous, tout en n’apparaissant pas édentés, procure un pic motivationnel.

 

 

Bibliographie

1.AlRumaih HS. Clinical applications of intraoral scanning in removable prosthodontics : a literature review. J Prosthodont. 2021;30(9):747‐62.

2.Millet C, Virard F, Dougnac-Galant T, Ducret M. CAD-CAM immediate to definitive complete denture transition : a digital dental technique. J Prosthet Dent. 2020;124(6):642‐6.

3.Oh KC, Kim J hoon, Moon HS. Two-visit placement of immediate dentures with the aid of digital technologies. J Am Dent Assoc. 2019;150(7):618‐23.

4.Rasaie V, Abduo J, Hashemi S. Accuracy of intraoral scanners for recording the denture bearing areas : a systematic review. J Prosthodont. 2021;30(6):520‐39.

5.Sharma A, Chugh D, Sachdeva B, Kinra MS. Rehabilitation of failing dentition with interim immediate denture prosthesis. Indian J Dent Sci. 2016;8(3):168‐71.

6.Touati R, Richert R, Millet C, Farges JC, Sailer I, Ducret M. Comparison of two innovative strategies using augmented reality for communication in aesthetic dentistry : a pilot study. J Healthc Eng. 2019;2019:1‐6.

7.Goodacre B, Goodacre C. Using intraoral scanning to fabricate complete dentures : first experiences. Int J Prosthodont. 2018;31(2):166‐70.

8.Lo Russo L, Caradonna G, Troiano G, Salamini A, Guida L, Ciavarella D. Three-dimensional differences between intraoral scans and conventional impressions of edentulous jaws : a clinical study. J Prosthet Dent. 2020;123(2):264‐8.

9.Wang C, Shi YF, Xie PJ, Wu JH. Accuracy of digital complete dentures : a systematic review of in vitro studies. J Prosthet Dent. 2021;125(2):249‐56.

10.Müller P, Ender A, Joda T, Katsoulis J. Impact of digital intraoral scan strategies on the impression accuracy using the TRIOS Pod scanner. Quintessence Int. 2016;47(4):343‐9.

11.Coachman C, Calamita MA, Sesma N. Dynamic documentation of the smile and the 2d/3d digital smile design process. Int J Periodontics Restorative Dent. 2017;37(2):183‐93.

12.Dobroś K, Hajto-Bryk J, Wnęk A, Zarzecka J, Rzepka D. The level of dental anxiety and dental status in adult patients. J Int Oral Health. 2014;6(3):11‐4

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