Régénération osseuse tridimensionnelle : apport des grilles en titane

Pour toutes les techniques de ROG nous appliquons les quatre principes PASS développés par Wang (2006) :
P : fermeture primaire sans tension
A : angiogenèse pour permettre
une revascularisation.
S : stabilité, y compris dans le temps grâce aux vis et aux pins.
S : maintien de volume grâce à la membrane, la grille ou la membrane armée.
➧ Ces principes permettent une évaluation avant, pendant et après la greffe.
➧ L’exclusion cellulaire va permettre à l’os de se régénérer.

Les grilles titanes traditionnelles
Cette grille en titane traditionnelle est disponible en deux épaisseurs. Il existe deux modalités d’utilisation de cette grille.

• Grille adaptable sur site : livrée stérile, elle est découpée aux ciseaux pour être adaptée à notre défaut. Elle doit être légèrement surdimensionnée tout en la décalant de 1,5 à 2 mm des dents adjacentes. Il faut veiller à éviter les bords saillants ou piquants pour limiter les risques d’exposition. Elle pourra être retouchée au bloc (Fig. 2 et 3).
• Grille conformée à l’avance

Cas clinique : le patient, victime de tourisme dentaire, présentait 6 implants maxillaires et 6 implants mandibulaires. Tous les implants de la mandibule étaient en situation de péri implantite et ont été
retirés avec un curetage minutieux des lésions suivi d’une cicatrisation de 2 mois. Pendant la préparation chirurgicale, sa mandibule a été imprimée pour concevoir deux grilles titanes bilatérales sur mesure. Lors de l’intervention le lambeau doit être large, d’une part pour exposer les  accidents anatomiques et d’autre part pour s’assurer du bon positionnement
de la grille. Il ne faut pas hésiter à recureter si besoin, cela induira un saignement favorable à l’angiogenèse.
Au niveau des biomatériaux, les intervenants utilisent le gold standard, le yin, le yang, soit de l’os allogénique (50 %) et de l’os autogène scrapé au niveau des ramus (50 %). Nous observons maintenant une tendance vers une plus grande proportion d’os allogénique mais cette association reste fondamentale pour une survie de notre matériau à long terme. Les vis utilisées pour plaquer la grille mesurent entre 3 et 5 mm. En fin de chirurgie, nous vérifions que notre mélange soit condensé et que tous les rebords soient bien plaqués et matés afin d’éviter l’irritation des tissus de recouvrement. L’un des avantages de cette technique c’est la visibilité de la quantité de matériaux et de sa compaction, ce qui limite le risque d’invaginations ou de colonisations du greffon. Le patient viendra en contrôle chaque mois pour surveiller une éventuelle exposition de grille.
À 8 mois postopératoires nous avons une bonne stabilité des tissus qui va permettre de passer à la
chirurgie implantaire.
À la réouverture, la difficulté réside dans le décollement des tissus et la récupération des vis souvent enfouis dans une grande quantité de tissus fibreux.
La grille peut également être recouverte de tissu à retirer soigneusement. Six implants sont posés entre 20-40 N/cm avec une excellente stabilité dans un os bien vascularisé. Il est préférable de sur-forer plutôt que de forcer. Pour stabiliser la restauration sur le long terme, la gestion chirurgicale des tissus mous peut être nécessaire (Fig. 4 à 9).

L’Accuramesh est une grille en titane entièrement personnalisable dont les propriétés sont les suivantes :

• réduction du temps opératoire,
• mainteneur d’espace rigide : pas de mobilité de la grille lors de son utilisation,
• sécurisation par sélection des moyens d’ancrage à l’avance,
• adaptation aisée,
• conformation 3D optimisée,
• positionnement prédictible,
• préservation des éléments nobles périphériques.

Avec ce dispositif nous pouvons consacrer notre temps de travail à la réalisation chirurgicale et à
la gestion des tissus mous.

La gestion des tissus mous

La gestion des tissus mous va permettre de restaurer la ligne muco-gingivale mais également du tissu kératinisé. Les études convergent vers la même conclusion à savoir que l’amélioration de la
gestion des tissus mous va permettre :

• d’obtenir une stabilité verticale pérenne des tissus mous péri-implantaire,
• de diminuer la perte osseuse marginale à court et moyen terme,
• de diminuer l’indice de plaque,
• de diminuer la profondeur de sondage péri-implantaire.

Lors de nos chirurgies de reconstruction la gencive kératinisée est souvent sacrifiée et la ligne muco gingivale complètement déplacée, plusieurs techniques nous permettent de réparer ce problème.

• La greffe épithélio-conjonctive (GEC) : prélèvement palatin suturé sur le site receveur préparé (Fig. 11).
• La strip technique : prélèvement palatin plus discret, recommandé pour les défauts étendus (Fig. 12).
• Les lambeaux palatins pédiculés apicalement permettent de créer de beaux profils d’émergence qui cicatrisent en 4 à 5 semaines (Fig. 13).