Explorez les voies du succès en implantologie

Les risques au quotidien

Dans notre pratique, plusieurs types de risques menacent la qualité des soins.

• Les risques connus, comme les difficultés techniques de notre acte chirurgical, à l’image de conditions météorologiques défavorables en montagne lors d’une ascension.
• L’excès de confiance pousse à ignorer les signaux d’alerte ou à entreprendre des actes au-delà de nos compétences réelles.
• La pression sociale et l’influence du groupe : l’envie de faire comme les autres, suivre « les tendances » ou bien de ne pas oser signaler un problème lorsqu’il n’est pas perçu par la majorité.
• Rappelons que dans les crashs aériens, au moins un des membres d’équipage connaissait l’anomalie dans 70 % des cas sans oser la signaler.
• La fatigue cognitive et physique : la concentration excessive sur une tâche réduit notre perception globale et fait perdre la notion des dangers environnants.
• La mauvaise communication : entre 30 et 40 % des complications médicales trouvent leur origine dans un problème de communication.

➧ Il est essentiel de se rappeler que le désaccord est sain : c’est l’un des principes phares de la
médecine et de la science.

La science humaine

C’est un domaine qui s’appuie sur des décennies de recherche médicale, de recherche comportementale et cognitive. Le cerveau que l’on utilise pour faire nos chirurgies est celui d’Homo Sapiens, un cerveau primitif qui n’a pas évolué depuis 350 000 ans. Il a même diminué de 10 %, soit la taille d’un citron, il y a 10 000 ans au moment de la sédentarisation. Une évolution biologique suffisamment importante pour modifier le cerveau durerait environ 20 000 ans. Nous recevons environ 11 millions de bits d’information par seconde mais notre cerveau ne peut en traiter que 50 bits/s. Pour prendre une décision, nous devons donc filtrer ces informations qui peuvent être :

• endogènes : régulation thermique, régulation hormonale, la posture, l’équilibre ;
• exogènes : entendre un bruit de climatisation

Cas clinique (Fig. 2 à 6)

Une patiente a chuté et nécessite l’implantation de deux prémolaires. C’est un cas simple, la gencive
est belle, F. Renouard prévoit donc deux implants dont un court. Il fait finalement un sinus lift avec membrane alors qu’il n’y en a pas franchement besoin. Sous pression, il agit mécaniquement, prend des raccourcis, ferme en tension et obtient un résultat insatisfaisant. Cette erreur résulte d’un biais d’ancrage : la première impression l’a enfermé dans une logique erronée.

• La majorité des complications que nous rencontrons n’est pas un problème de connaissance, c'est un problème de mise en œuvre de nos connaissances.
• La pression temporelle est l’un des problèmes majeurs chez les soignants.

Le stress

La stressabilité est individuelle et varie en fonction des circonstances, de la fatigue ou de l’environnement. Ce sont les stresseurs qui vont altérer notre pratique, et pour y pallier les facteurs organisationnels humains sont d’une redoutable efficacité :

Introduction

Le numérique s’est durablement installé dans notre quotidien, comme dans nos cabinets. Il ne s’agit plus d’un effet de mode, ni d’une affaire de « geeks », mais bien d’un changement de paradigme en chirurgie.
Dans notre secteur, il permet notamment de planifier, de standardiser les processus, d’automatiser des étapes afin de faciliter notre pratique. B. Franklin, Ne pas planifier, c’est planifier son échec.
Nous sommes dans l’ère de ce que l’on appelle l’implantologie prothétiquement guidée, où la prothèse guide l’implant. Nous allons disposer d’énormément d’outils pour faire du rattrapage d’axe, mais dès lors que l’on passe en full guided, nous observons une nette amélioration de la précision au niveau de la déviation angulaire.

La planification

Le concept garbage in, garbage out est fondamental en implantologie : si nous fournissons de mauvaises données à notre logiciel, nous obtiendrons de mauvais résultats. Le logiciel utilisé doit idéalement :
permettre l’interopérabilité, nous devons pouvoir exporter notre travail dans des fichiers qui soient libres, accessibles et lisibles par tous ;

• offrir un large catalogue implantaire, bibliothèque d’implants, piliers, rattrapage d’axe, etc. ;
• gérer les données de santé, gestion de Meta data comme la date de l’examen, nom, prénom du patient, sa date de naissance, etc.
• Rappel : le praticien reste responsable de l’acte chirurgical même si la planification est fournie par un tiers.

Cas clinique

Il s’agit d’un patient édenté sur le site 26 et 27. Comme au début de chaque plan de traitement, il y a une segmentation ainsi qu’un matching automatique, entre le CBCT et l’empreinte numérique. Il ne nous reste plus qu’à rajouter notre implant via la bibliothèque d’implants. Une fois la position de l’implant planifiée, un guide en résine stérilisable est imprimé.
Attention cependant aux déformations possibles. Le matériel ancillaire peut être source d’imprécision et d’échauffement par friction comme il n’est pas parfaitement adapté aux douilles du guide.
Plus il y a d’interfaces, plus nous allons augmenter notre volume d’erreur (Fig. 1-2).

• Le foret pilote : peu d’interface, mais absence fréquente de butée qui reste de toute façon insuffisante pour gagner en précision.
• Les cuillères : bien que pratiques, elles prennent une place considérable et rajoutent également une interface (imprimante + résine + douille + cuillère) qui augmentera de facto la marge d’erreur.
• Les forets cylindriques : permettent de s’affranchir de ces interfaces. Seul l’apex du foret est travaillant, ce qui assure un meilleur engagement dans notre douille. Plus le foret est long, plus la déviation apicale est importante.

Les ancillaires : nouveautés (Fig. 3)
Aujourd’hui, les nouveaux ancillaires incluent des forets servant uniquement à préparer le site implantaire pour la première ostéotomie.
- Tissue Punch : utilisé surtout en chirurgie flapless.
- Bone Leveler : pour niveler l’os en le mettant à plat.
- Initial Drill : foret initial extrêmement guidé, pour pointer le début de notre ostéotomie.
- Start Drill : forets progressifs avec un double engagement via la douille ainsi que par le pointage
du forage précédent.

Le porte-implant et l’indexation (Fig. 4 à 7)
Il peut être nécessaire d’utiliser une indexation particulière de l’implant, par exemple en cas de rattrapage d’axe, car la position du pilier influencera l’émergence finale du projet prothétique. Sur l’implant TSX®, un hexagone interne est présent sur le porte-implant. Lors de la pose, il est possible d’aligner ce porte-implant avec la douille pour indexer précisément l’implant. En cas de pose multiple, cela permet de bloquer chaque implant dans le guide via son porte-implant avant de
passer au suivant.

Attention cependant aux frictions :
elles peuvent rendre difficile le retrait du guide en fin d’intervention. Après la planification, les implants sont posés. Le forage et la vérification de l’ostéotomie sont réalisés, puis l’implant est enfoui à l’aide du porte-implant, préalablement indexé. Le pilier de cicatrisation encode est placé ; c’est une vis de cicatrisation qui fonctionne comme un scan body et qui permettra la prise d’empreinte après ostéointégration.

Le Dual scan (Fig. 8)
Même lorsque nous sommes en situation d’édentement complet, nous allons nous baser sur le projet prothétique. Nous allons nous servir de la prothèse du patient en y incluant des marqueurs radio-opaques afin qu’ils soient ensuite analysés par la machine.
Nous avons pour ce faire deux techniques :

• percer la PA en y incluant des billes radio-opaques ;
• système de gommettes avec sphère radio-opaque incluse, faciles à retirer sans abîmer la prothèse du patient.

Deux scans sont ensuite réalisés : un scan du patient portant la prothèse et le mordu d’occlusion et
enfin un scan de la prothèse seule. Les marqueurs servent de repères communs permettant au logiciel de fusionner les deux CBCT avec précision. Nous obtenons une superposition entre l’os du patient et la prothèse, ce qui permettra de planifier les implants en tenant compte du projet prothétique (esthétique, occlusion, axe, ROG…). Des compromis peuvent être nécessaires selon l’anatomie osseuse, mais on peut alors réfléchir à partir de la masse prototype du patient (Fig. 9 à 11).

Pourquoi l’extraction implantation immédiate (EII) ?

• La plus-value : pour le patient, ainsi que pour notre exercice, en réduisant le nombre d’interventions et le temps de traitement.
• La bibliographie : l’EII a les mêmes taux de succès que l’extraction-implantation différée (EID).
• Le Pink Esthétique Score (esthétique des tissus mous) : les résultats vont être meilleurs sur l’EIl qu’avec l’EID car nous avons la possibilité de gérer plusieurs paramètres en même temps.
• La perte osseuse postextractionnelle : elle est physiologique et se manifeste aussi bien verticalement qu’horizontalement. L’EII permet d’éviter cela et donc les chirurgies plus invasives qui en découlent.

➧ La sélection du patient : nous devons adapter nos techniques en fonction de son mode de vie.
S’il est contraint de manger un sandwich tous les midis, l’EII ne sera pas indiquée pour lui.
➧ La compliance du patient : il doit respecter notre travail et nos consignes.

Les grandes règles en EII

Voici comment fonctionne l’EII chronologiquement :

• prémédication,
• extraction minimalement invasive et curetage minutieux,
• chirurgie sans lambeau au site receveur : nous privilégierons la tunnellisation,
• positionnement de l’implant : the magic square,
• obtention d’une stabilité primaire de 30N/cm minimum,
• reconstruction de l’alvéole avec l’os tubérositaire,
• réalisation d’une dent provisoire,
• reconstruction (optionnelle) des tissus mous.

L’extraction minimalement invasive.

Elle doit être atraumatique : c’est le moment le plus important car il faut préserver la corticale externe afin de ne pas compliquer la chirurgie qui était simple au départ. La table vestibulaire est la plus fragile car très fine dans la grande majorité des cas.  fine dans la grande majorité des cas. Nous pouvons pour cela utiliser des systèmes d’extraction verticale atraumatique comme le Benex. Il fonctionne via un ancrage radiculaire et un câble qui va se tendre grâce à une poulie et extraire par traction verticale la racine de la dent ; c’est également possible avec les dents polyradiculées (Fig. 1).
➧ P.O. Sage a également l’habitude de sectionner la racine de la dent monoradiculée afin d’en faciliter l’extraction et la préservation des tissus environnants.

Positionnement de l’implant : the magic square
Le positionnement parfait de l’implant est situé 3 mm en apical et 3 mm en palatin par rapport au collet idéal de la dent pour laisser un espace d’épanouissement des tissus mous. L’idéal est que les porte-implants, comme chez ZimVie, soient gradués afin de visualiser l’enfouissement (Fig. 2).

La stabilité primaire

Pour avoir une stabilité primaire d’au moins 30N/cm, le matériel utilisé est primordial. Il utilise l’implant TSX®, qui a des spires agressives sans être trop compressives et respectent la biologie. Il utilise également les forets Versah pour condenser l’os avant de poser l’implant.

Extraction avec alvéole intacte

La socket shield
Très rare dans l’exercice de P.O Sage aujourd’hui qu’il juge plus risquée que l’extraction atraumatique proposée par le Benex.

Extraction avec alvéole défectueuse

Pour pallier les traitements longs et coûteux dus à l’état clinique du patient, le conférencier va suivre la méthode de Dr Da Rossa appelée IDR : Immediate Dentoalveolar Restoration. C’est une technique de chirurgie EII sans lambeau avec un apport d’os tubérositaire pour rétablir les parois manquantes.
Elle présente les caractéristiques suivantes :

• incorporation rapide de l’os,
• revascularisation rapide,
• maintien des cellules néoformatrices,
• résistance mécanique à 3 mois,
• adaptation facile, très malléable,
• faible morbidité.

Les complications
Une grande partie des complications vient de notre
travail :

• les facteurs humains (cf. F. Renouard),- malposition de l’implant,
• mauvaise sélection du patient (diabétique, fumeur…),
• occlusion fonctionnelle mal contrôlée lors d’une
• mise en esthétique immédiate ; elle doit être
• passive,
• lésion nerveuse,
• cicatrice inesthétique.

De son côté le patient peut aussi créer des échecs : brossage mal adapté ou trop précoce pour les
greffes de gencive ; mastication avant la fin de l’ostéointégration.

Conclusion
La chirurgie est une leçon d’humilité permanente. René Leriche.
Il ne faut pas hésiter à replacer l’implant dans la même séance si le résultat du CBCT postopératoire n’est pas idéal.

La régénération osseuse guidée (ROG) a connu un tournant majeur avec les travaux du Dr Urban
sur les membranes fixées pour la correction des défauts horizontaux. L’arrivée des membranes en
PTFE a ensuite ouvert la voie à la correction verticale mais aujourd’hui ce sont les grilles en titane qui
représentent une nouvelle avancée. lire le CR