Choix du concept prothétique supra-implantaire chez les patients atteints de pathologies douloureuses de la muqueuse buccale
Dossier TEC by MBD - AO News #76 - sept 2025
Introduction
Les pathologies chroniques douloureuses de la muqueuse buccale, telles que le lichen plan, le lupus érythémateux ou l’épidermolyse bulleuse héréditaire (EBH), représentent un véritable défi en odontologie. L’altération de la muqueuse, souvent associée à une douleur chronique, rend la prise en charge prothétique délicate, et contre-indique souvent les prothèses amovibles. Dans ce contexte, les prothèses supra-implantaires, en particulier les solutions fixées, apparaissent comme une alternative de choix, en limitant les contacts avec les tissus muqueux fragiles et en facilitant l’hygiène bucco-dentaire (HBD).
Cependant, si dans la littérature de nombreux articles considèrent que le taux de succès des implants est comparable sur ces patients à celui des patients sains, le choix du concept prothétique (fixé vs amovible, transvissé vs scellé) reste insuffisamment documenté. Pour orienter le clinicien dans la prise de décision, une revue de la littérature a été menée, complétée par les résultats d’une thèse publiée récente consacrée à la réhabilitation prothétique chez les patients atteints d’EBH. La problématique de ces deux travaux de recherche était de recenser les différents types de réhabilitations prothétiques orales de ces patients, et de questionner leur niveau de preuve afin de pouvoir établir des recommandations de prise en charge. Cette problématique s’illustre également par deux patients atteints de maladies rares avec fragilité muqueuse orale chronique pris en charge au sein du service de la Pitié-Salpêtrière, Centre de Compétences de Maladies Rares, où sont adressés les patients par les Centres de Références de maladies rares orales. Ce centre de compétence fait partie d’un réseau réparti sur l’hexagone regroupant des professionnels de santé spécialisés dans les maladies rares, dont font partie les internes de médecine bucco-dentaire.
La première patiente âgée de 50 ans, est atteinte d'une maladie de Verneuil, d'une maladie de Crohn et l'un lichen plan buccal actif. Elle consulte car elle ne supporte pas sa prothèse amovible complète maxillaire qui « la brûle », lui donne des « sensations de gonflement » et perd régulièrement de sa sustentation.
Le deuxième patient âgé de35 ans est atteint d’EBH et consulte après avoir subi une édentation totale dite « préventive » en vue d'une réhabilitation prothétique. Comme souvent dans sa pathologie, il présente des cicatrices de lésions labiales, une microstomie, une faible laxité des tissus mous, une oblitération du vestibule et une atrophie osseuse maxillo-mandibulaire.
Méthodologie de la revue
Une recherche documentaire a été réalisée sur les bases PubMed, Cochrane, Embase et la littérature grise, en français et en anglais. Les études incluses rapportaient des cas de réhabilitation prothétique implantaire (partielle ou complète) chez des patients atteints de pathologies muqueuses douloureuses chroniques. Les critères d’exclusion portaient notamment sur les articles non écrits en français ou anglais, les études animales, les lettres à l’éditeur, ou l’absence de prise en charge prothétique documentée.
L’équation de recherche retenue comme la plus exhaustive était la suivante : (Dental Prosthesis, Implant-Supported[MeSH Terms]) AND ((Lichen Planus, Oral[MeSH Terms]) OR (Lichenoid Eruptions[MeSH Terms]) OR (Stomatitis, Aphthous[MeSH Terms]) OR (Oral Ulcer[MeSH Terms]) OR (Behcet Syndrome[MeSH Terms]) OR (Stomatitis, Herpetic[MeSH Terms]) OR (Vesicular Stomatitis[MeSH Terms]) OR (Pemphigus[MeSH Terms]) OR (Pemphigoid, Bullous[MeSH Terms]) OR (Lupus Erythematosus, Systemic[MeSH Terms]) OR (Linear IgA Bullous Dermatosis[MeSH Terms]) OR (Sjogren's Syndrome[MeSH Terms]) OR (Inflammatory Bowel Diseases[MeSH Terms]) OR (Epidermolysis Bullosa[MeSH Terms])).
Résultats : diversité des concepts prothétiques
Au total, 47 articles ont été identifiés puis après sélection sur texte complet, 19 articles ont été retenus concernant 226 patients, dont 141 au sein d’une revue de la littérature sur le lichen plan. 84% des articles étaient des séries de cas et rapports de cas individuels. En parallèle, la revue systématique de Mascarell (Mascarell S, and al. 2024) a recensé 23 publications concernant spécifiquement les réhabilitations prothétiques dans l’EBH, dont 19 études cliniques et 4 revues systématiques concernant 64 patients.
Les études analysées concernaient des pathologies variées : EBH (majoritaire), lichen plan, pemphigus, syndrome de Gougerot-Sjögren et lupus. Les âges des patients s’étendaient de 13 à 80 ans (Fig. 1).
Au niveau des types de réhabilitations, 46% des cas concernaient des prothèses unitaires ou des bridges sectoriels, 13% des bridges complets sur implants, 5% des prothèses overdentures (PAC avec attachements ou barre/contre-barre) souvent choisies pour des raisons économiques ou en cas de perte osseuse majeure, et le reste des 36% était non renseignés pour la revue sur les pathologies de la muqueuse buccale (Fig. 2). En ce qui concerne celle sur d'EBH, 85% étaient implanto-portées, 10% amovibles et 5% d'overdentures (Fig. 3). Concernant le type d’assemblage des prothèses sur implants, les prothèses transvissées concernaient 35% des cas (couronnes unitaires, bridges partiels ou complets) tandis que les prothèses scellées concernaient 31% des cas et les 34% restants étaient non renseignés, pour la revue sur les pathologies de la muqueuse buccale (Fig. 2). En ce qui concerne la revue sur l'EBH, 40% étaient transvissés, 37% étaient scellés, 20% étaient des prothèses amovibles complètes sur implant, et 3% étaient des bridges partiels scellés (Fig. 3).
Les auteurs argumentant leur choix privilégient les prothèses transvissées pour leur facilité de maintenance, la réversibilité du traitement, et l'absence de ciment susceptible d’irriter les muqueuses. Ces solutions permettent également un rattrapage d’axe grâce aux piliers angulés et aux vis d’accès obliques — un avantage majeur en cas de microstomie. Le recours aux prothèses scellées concerne surtout des cas cliniques avec la présence de contraintes esthétiques ou anatomiques ne permettant pas une émergence implantaire adéquate pour la solution transvissée, cette dernière présentant des limites dans les angulations maximales possibles (rattrapage maximal de 30°). La CFAO est souvent utilisée dans les cas les plus complexes pour limiter les séances cliniques, réduire les intrusions en bouche avec des matériaux d’empreinte agressifs pour les muqueuses et planifier au mieux la thérapeutique prothétique qui guide la chirurgie implantaire. Dans la majorité des cas, la réhabilitation prothétique a conduit à une amélioration fonctionnelle et esthétique, avec une diminution des douleurs.
Discussion
Les résultats de cette revue rejoignent les conclusions de la thèse de S. Mascarell, qui souligne la nécessité d’adopter une approche individualisée, tournée vers le numérique. Les solutions implantaires sont indiquées pour limiter l’appui sur les muqueuses fragiles, et l’assemblage transvissé est aujourd’hui favorisé grâce aux innovations technologiques.
La littérature reste toutefois hétérogène, avec peu d’études prospectives. De plus, le niveau de preuve reste limité en raison de la présence de beaucoup de cas individuels et de séries de cas. Des biais de mesure ont été identifiés avec des revues systématiques qui incluent certains des cas ou séries de cas ainsi que des articles qui se citent mutuellement car peu d’équipes travaillent sur cette thématique. Néanmoins, plusieurs tendances émergent : éviter les appuis muqueux, favoriser les matériaux biocompatibles, faciles à nettoyer et intégrer une stratégie de maintenance dès la phase de planification.
Illustration par deux cas cliniques
En suivant ces recommandations, nos patients ont reçu une prise en charge implanto-prothétique. Dans un premier temps nous réalisons une réfection de la prothèse complète maxillaire pour la patiente 1 , et la réalisation d'un jeu de prothèses complètes maxillo-mandibulaires pour le patient 2 (Fig. 4).
Cependant, sans grande surprise, la solution de la prothèse amovible ne suffit pas pour ces deux patients. Pour la première, malgré un confort initial et une amélioration du ressenti clinique, la friction causée par les micromouvements de la prothèse cause rapidement de fortes douleurs l'empêchant de la porter quotidiennement. Pour le second, en se basant sur la littérature, il était prévu dès le début que la prothèse servirait uniquement de projet prothétique pour la planification implantaire (réalisation d’une imagerie Dual Scan).
Ces projets permettent la planification implantaire en utilisant le logiciel Realguide5® (Fig. 5 et 6).
En considérant la limitation d'ouverture buccale du patient 2, il est décidé de réaliser des émergences vestibulaires, dans la base de la prothèse mandibulaire, car sa microstomie ne permet pas de passer le tournevis à la verticale. La pose des implants est associée à une mise en charge immédiate des PAC transformées en bridges permettant d'éprouver le projet de prothèse fixé. Une attention particulière est portée sur le réglage de l’occlusion avec des contacts répartis sur toute l’arcade et des trajets d’excursions mandibulaires courts pour limiter les contraintes sur les implants (Fig. 7 et 8). Les deux patients reportent rapidement un confort masticatoire largement amélioré, et une diminution des douleurs chroniques endobuccales.
Conclusion
Chez les patients atteints de pathologies douloureuses de la muqueuse buccale, les prothèses supra-implantaires fixées, notamment transvissées, offrent une solution thérapeutique efficace et bien tolérée. Leur succès repose sur une planification rigoureuse, un respect des tissus mous, et une collaboration étroite entre praticiens spécialisés.
De plus, il est important de prendre en considération qu'une partie de ces pathologies chroniques, notamment l'EBH et le lichen ont un risque d'évolution en carcinome épidermoïde. Il est donc primordial de pouvoir effectuer une maintenance rigoureuse avec un examen systématique de la muqueuse buccale (Fig. 9).
Références bibliographiques
1. Mascarell S. Épidermolyse bulleuse héréditaire en médecine bucco-dentaire : démarche thérapeutique et revue systématique de la littérature. Thèse d’exercice, Université Paris Cité, 2022.
2. Mascarell S, Citterio H, Le Roux É, Berdal A, Lescaille G, Friedlander L. Oral Prosthetic Rehabilitation in Patients with Epidermolysis Bullosa Hereditaria: A Systematic Review. Int J Prosthodont. 2024 Nov 22;37(6):699-710. doi: 10.11607/ijp.8791. PMID: 38096448.
3. Panadero R, et al. Implant-prosthetic rehabilitation in patients with epidermolysis bullosa: case reports and literature review. J Clin Exp Dent. 2019.
4. Anitua E, et al. Implant-supported prosthetic rehabilitation in patients with oral lichen planus: a systematic review. J Prosthet Dent. 2021.