Apports et limites du flux numérique lors d’une réhabilitation prothético-chirurgicale complète du patient anxieux
Dossier du mois : TEC BY MBD : Traitement de l’Édentement Complet par la Médecine Bucco-Dentaire - AO News #76 sept 2025
Introduction
La prise en charge des patients édentés complets constitue un défi thérapeutique majeur, en particulier dans un contexte hospitalier où les contraintes humaines, techniques et logistiques limitent parfois l'application de protocoles conventionnels. L’essor des outils numériques en odontologie a ouvert de nouvelles perspectives, notamment en prothèse implanto-portée, permettant une planification plus précise et une meilleure anticipation des contraintes chirurgicales et prothétiques. Toutefois, leur application demeure complexe, surtout chez des patients présentant des particularités anatomiques et un fort vécu émotionnel vis-à-vis des soins.
Ce cas clinique illustre la réhabilitation prothético-chirurgicale complète d’une patiente phobique des soins dentaires, porteuse d’une fente labio-palatine opérée avec fermeture muqueuse stable et atteinte de parodontite sévère . L’objectif est d’analyser les limites du flux numérique en milieu hospitalier, tout en soulignant les apports déterminants de ces technologies pour une prise en charge globale.
Présentation clinique
Madame T., 53 ans, consulte pour une réhabilitation globale et esthétique dans un contexte d’anxiété majeure vis-à-vis des soins dentaires. L’examen clinique révèle une augmentation de l’étage inférieur de la face, un décalage du point inter-incisif vers la gauche, et une asymétrie labiale consécutive à une ancienne chirurgie de la fente labio-palatine. (Fig. 1, 2 et 3)
En intra-buccal, le parodonte est inflammatoire, les prothèses amovibles sont anciennes et inadaptées, et les dents sont non conservables. (Fig. 4)
Les examens radiographiques (Fig. 5 et 6) confirment une parodontite généralisée stade IV grade B, des restaurations défectueuses et une morphologie osseuse complexe au niveau de la fente. Les contraintes de ce cas, tant sur le plan anatomique que psychologique, imposent une approche thérapeutique unitaire, rapide et prévisible.
Matériel et méthode
Planification numérique
Un flux numérique complet est mis en place. Des empreintes optiques avec et sans prothèses sont réalisées (Fig. 7), associées à un CBCT et à des photographies du visage de la patiente au repos et au sourire. L’ensemble de ces données est superposé pour créer un patient virtuel grâce au logiciel Exocad®. Les dents non conservables sont avulsées numériquement, et un set-up prothétique est conçu selon un montage directeur. Le point inter-incisif est redéfini virtuellement en fonction de l’intégration dans les lignes esthétiques du visage de la patiente (Fig. 8). La dimension verticale préservée par les dents restantes est correcte. Cela nous permet de monter les modèles sur articulateur virtuel et de déterminer un plan d’occlusion. Le schéma occlusal de la reconstruction prothétique sur implants s’organisera en guidage antérieur court avec des fonctions canines et des contacts généralement équilibrés en occlusion statique (Fig. 9). C’est cette occlusion qui nous guidera la chirurgie.
Planification implantaire
Les fichiers STL sont fusionnés au CBCT sur le logiciel RealGuide 5® pour planifier la position implantaire en fonction du volume osseux et du projet prothétique. Les implants sont positionnés de manière à éviter la zone de fente tout en assurant une émergence prothétique idéale (Fig. 10. A,B,C). Des guides à étages sont conçus, incluant les fenêtres d’accès pour les piliers prothétiques (Fig. 10.D et 11).
Intervention chirurgicale
Sous anesthésie générale, l’étage socle maxillaire est positionné grâce à un guide à appui dentaire sur les dents restantes (Fig. 12). Après avulsion des dents maxillaires et mandibulaires, l’étage socle mandibulaire est placé sous contrôle de l’occlusion entre les étages bridges (maintenus sur leur socle) (Fig. 13). La mise en place des implants et des piliers coniques est guidée par l’étage prévu à cet effet avec des forêts à douilles adaptées en fonction du diamètre et de la longueur de chaque implant (Fig. 14). Les étages bridges provisoires en PMMA sont positionnés sur les socles et capturés en bouche à la résine à l’aide de piliers prothétiques provisoires. Au laboratoire sur place, le profil d’émergence est peaufiné pour faciliter l’hygiène, notamment le passage des brossettes interdentaires.
Résultats
Immédiatement après chirurgie, la mise en charge des bridges est réalisée avec un contrôle précis de l’occlusion. La radiographie panoramique de contrôle montre un positionnement des implants suivant la planification réalisée (Fig. 15).
L’implant en position 17 n’a pu être posé en raison l’absence de stabilité primaire due au manque de capital osseux suite à l’avulsion de la dent mais sera posé ultérieurement et intégré au bridge provisoire de seconde génération.
À dix jours, la cicatrisation muqueuse est satisfaisante, sans douleurs. L’intégration esthétique est réussie, avec une occlusion fonctionnelle conformément au schéma défini. À six mois, le premier démontage du bridge peut être réalisé. La muqueuse est saine, notamment en regard de la fente zone de fragilité muqueuse, l’hygiène bucco-dentaire correcte (Fig. 16). La superposition des données planifiées et réelles montre une bonne concordance, malgré un léger décalage au maxillaire. L’analyse de Delaire faite sur la téléradiographie de profil montre une classe 3 squelettique par insuffisance maxillaire (cohérent avec la présence de la fente), la mandibule étant bien placée dans le massif facial. Les axes des incisives mandibulaires et maxillaires sont correctement orientés. La dimension verticale est idéale avec le plan mandibulaire réel (ligne rouge sur la figure 17) superposant le plan mandibulaire idéal.
Les contraintes anatomiques de la patiente associées à l’intégration phonétique et esthétique du bridge maxillaire nous obligent à positionner le plan d’occlusion de la patiente en position haute dans la répartition de l’espace prothétique des dents maxillaires et mandibulaires. Une analyse Modjaw est effectuée afin d’observer les mouvements fonctionnels de la patiente. Le plan d’occlusion (déterminé par le rayon de la sphère de Monson d’une valeur moyenne de 104mm pour les classes I squelettiques) est d’un rayon de 115mm, compatible avec la classe III squelettique de la patiente. Il est bien placé et fonctionnel (Fig. 18).
Les cycles de mastications sont réguliers en amplitude et symétriques droite/ gauche avec une mastication unilatérale alternée et des mouvements verticaux bien rectilignes (Fig. 19). L’amplitude d’ouverture maximale est physiologique, reproductible avec des mouvements condyliens symétriques droite/gauche (Fig. 20). A ce stade le projet prothétique est validé. Si nécessaire un bridge de seconde génération serait réalisé en intégrant les modifications esthétiques et fonctionnelles souhaitées. Le traitement entre désormais dans les phases prothétiques en vue de la réalisation des bridges d’usage. Les empreintes optiques sont réalisées avec une caméra Primescan® et des scan body adaptés aux piliers coniques (Fig. 21).
Des clefs de validation usinées en zircone sont commandées pour valider l’empreinte numérique (Fig. 22). Les données d’occlusion sont conservées d’après le projet prothétique, reportées et validées sur les bridges provisoires. Deux bridges d’usage en zircone stratifiée seront ensuite commandés. Le schéma occlusal planifié est encore rigoureusement vérifié : fonction canine, guidage antérieur court, et contacts statiques généralement équilibrés (Fig. 23).
Discussion
La complexité de notre cas repose sur une combinaison de facteurs anatomiques et psychologiques. L’utilisation du flux numérique complet permet une planification rigoureuse, une réduction des temps cliniques et une communication optimisée entre intervenants. Néanmoins celui-ci est rendu possible par la présence de plusieurs dents restantes en places utiles pour le montage numérique, une dimension verticale correcte avant les avulsions et une planification rigoureuse. Le contrôle occlusal tout au long de la chirurgie, grâce aux étages successifs des guides, renforce la précision du traitement.
Certaines limites sont toutefois identifiées, telles que l’absence de technologies avancées (chirurgie naviguée, robotique) en milieu hospitalier, les contraintes logistiques liées à la communication avec le laboratoire externe, ou encore le risque de déformation des guides en PMMA. Le choix du titane s’est révélé plus fiable, bien qu’il impose une planification stricte sans marge d’adaptation per-opératoire.
Perspectives
L’avenir de ces protocoles réside dans l’intégration de technologies comme la robotique et la chirurgie naviguée dynamique offrant une flexibilité et précision accrue. L’enregistrement per-opératoire des implants, en maintenant l’étage socle en bouche, facilitera la fabrication de prothèses provisoires encore plus précises. Par ailleurs, la gestion de la phobie doit être considérée comme un axe de soin à part entière, indissociable des approches technologiques. La qualité de la relation soignant-soigné demeure un facteur déterminant pour le succès clinique.
Conclusion
Ce cas met en évidence l’intérêt d’une planification numérique globale dans la réhabilitation prothético-implantaire d’une patiente à besoins spécifiques. Le respect du schéma occlusal, la stabilité du montage, et la communication fluide entre intervenants sont autant de piliers de cette approche. Si des limites techniques persistent, l’avenir du flux numérique en implantologie hospitalière est prometteur, à condition de l’intégrer dans une réflexion clinique centrée sur le patient.