La conservation de la vitalité pulpaire : concept et intérêt
Dossier La Préservation de la vitalité pulpaire - AO News #75 - juillet 2025
À l’ère de la durabilité en odontologie, le besoin d’approches thérapeutiques centrées sur le patient, minimalement invasives et basées sur la biologie, n’a jamais été aussi impérieux. Cette approche suscite désormais un intérêt significatif dans le domaine du traitement de la pulpe vitale (VPT). Le VPT propose une suite de thérapies qui répondent à ces impératifs tout en remplaçant les thérapies canalaires traditionnelles plus radicales. Bien qu'il ne s'agisse pas d'un concept nouveau, les deux dernières décennies ont été témoins d'un intérêt remarquable pour le VPT. Les progrès de la recherche en biologie pulpaire et une meilleure compréhension des processus de réparation et de régénération de la pulpe, associés au développement continu de biomatériaux, ont contribué à cette tendance (1).
De nombreuses études cliniques ont récemment démontré l’efficacité du VPT par rapport au traitement canalaire conventionnel. Les avantages à préserver la vitalité de la pulpe sont évidents, soutenus par la simplicité des techniques et les économies potentielles. Cependant, de nombreux praticiens soulignent qu'ils ne se sentent pas bien formés dans ce domaine. La qualité de la recherche soutenant la VPT continue de progresser, et il est important d’en améliorer la compréhension. A l'heure actuelle, des pratiques controversées et un manque de consensus parmi les cliniciens sur la meilleure approche pour gérer les caries profondes et la pulpe exposée demeurent (1).
L'objectif de cet article est de fournir une référence contemporaine, fondée sur des preuves et scientifique, sur le développement clinique et l'application de la VPT sur les dents permanentes.
Rappels et concept de la VPT
Le tissu pulpaire dentaire est un tissu conjonctif situé au centre de la dent, entouré de dentine et d’émail. Lorsqu'elle est exposée par des caries ou des fractures, la pulpe dentaire devient très sensible aux infections, ce qui peut entraîner des douleurs, une nécrose et une infection de l'os alvéolaire et des tissus environnants (2). Actuellement, le choix de traitement le plus courant pour les maladies pulpaires des dents permanentes est le traitement canalaire orthograde, réalisé par une pulpectomie (élimination complète de la pulpe endommagée et saine), avec l'utilisation éventuelle de pansement, et un scellement pour restaurer la fonction masticatoire (3). Le traitement de la pulpe vitale, ou VPT, est une alternative au traitement canalaire. Il s'agit d'une procédure dentaire restauratrice qui vise à traiter la pulpe dentaire fragilisée sans enlever complètement le tissu pulpaire dentaire, ni creuser les parois internes de la dentine saine (4). Elle peut comprendre un coiffage pulpaire indirect ou direct (application d'un matériau protecteur qui recouvre la pulpe directement ou indirectement) et une pulpotomie partielle ou complète/totale (extirpation d'une partie ou de la totalité de la pulpe coronale). Elle est plus fréquemment réalisée chez les enfants en raison de la formation incomplète des racines, de la facilité de la technique et du moindre traumatisme chez les jeunes patients (5). Néanmoins, la VPT est également indiquée pour la dentition permanente, même si elle n'est pas couramment pratiquée chez les adultes, précisément en raison d'un manque de connaissances sur la procédure et de l'incertitude quant aux taux de réussite des praticiens (6).
La VPT et le traitement canalaire orthograde atteignent des taux de réussite similaires et des résultats prévisibles lorsqu'ils sont correctement exécutés (7). Cependant, la technique la moins invasive est la plus avantageuse pour les dents permanentes et matures. En effet, elle contribue à prolonger la survie des dents car les dents traitées par traitement canalaire orthograde peuvent présenter un risque de défaillance structurelle pendant la mastication. De plus, ces dents sont biologiquement inférieures puisque ayant perdu leurs défenses immunitaires et leur innervation, provoquant ainsi une perte de sensibilité pouvant conduire à des caries, une réinfection et le développement d'une parodontite apicale.
Certains facteurs sont majeurs pour le succès d'un VPT, tels que l'âge du patient (puisque les patients plus âgés ont plus de tissu pulpaire fibreux et moins d'apport sanguin), la présence d’un parodonte sain, la quantité de tissu infecté, le contrôle des saignements per-opératoire, et le maintien de la pulpe exempte de bactéries pendant l'intervention, en plus du bon choix des matériaux et du type de restauration finale (4, 5, 8).
La capacité de la cicatrisation du tissu pulpaire
La pulpe dentaire est un tissu conjonctif hautement vasculaire et innervé qui forme une structure interconnectée avec la dentine. Leur intimité est telle que l’on parle de complexe dentino-pulpaire. L'agression microbienne est la principale cause de lésion pulpaire mais d'autres irritants, notamment les traumatismes, les agressions thermiques ou chimiques peuvent conduire à une pulpite (9). La pulpe répond aux stimuli nocifs en développant une réponse inflammatoire protectrice caractérisée par la libération de médiateurs inflammatoires pour contrôler l’infection. La présence d’un biofilm bactérien provoque une cascade de réactions inflammatoires qui se manifestent bien avant que les bactéries n’entrent en contact direct avec le tissu pulpaire (10). L'infiltration bactérienne de la pulpe stimule d'abord une réponse aiguë localisée qui, si elle n'est pas traitée, prend des caractéristiques chroniques et aboutit finalement à une nécrose (11). Cependant, si l’irritant est éliminé et la dent est correctement restaurée, cette réponse inflammatoire protectrice peut être modulée pour initier la guérison et un processus de réparation avec formation ultérieure de dentine tertiaire qui forme une barrière protectrice (12,13).
L'intensité et la durée des stimuli jouent un rôle dans la réponse pulpaire. Une irritation traumatique ou microbienne de faible intensité de la pulpe entraînera l'activation des odontoblastes primaires et une régulation positive de l'activité sécrétoire sous la forme d'une formation de dentine réactionnelle. Cependant, des irritations de haute intensité suite à des caries profondes et à une invasion bactérienne de la pulpe entraînent généralement la mort des odontoblastes. Si un environnement propice à la cicatrisation est créé, celles-ci peuvent être remplacées par des cellules de type odontoblaste pour produire de la dentine réparatrice (12).
La capacité de la pulpe dentaire à cicatriser a été bien décrite dans des études qui ont jeté les bases scientifiques des thérapies de préservation de la pulpe (9, 12, 14). La nécessité de maintenir la vitalité de la pulpe n'est pas nouvelle, avec des procédures de coiffage pulpaire documentées dès 1756 et de nombreux matériaux différents préconisés comme agents potentiels de coiffage pulpaire (15). Au fil des années, les procédures de pulpotomie et de coiffage pulpaire ont été réalisées de manière empirique avec peu de consensus sur les protocoles et les indications (16). En raison de résultats imprévisibles, alliés à une mauvaise technique clinique, des suggestions ont été faites pour limiter le traitement de la pulpe vitale (VPT) aux dents de lait ou aux dents permanentes immatures (17). La présence de symptômes ou d'une infection bactérienne était considérée comme un facteur pronostic négatif nécessitant un traitement canalaire (17).
Ces dernières années, les progrès de la biologie pulpaire ont amélioré notre compréhension des capacités de guérison et de régénération de la pulpe dentaire. Concomitamment, l’avènement des ciments hydrauliques à base de silicates de calcium a conduit à un changement de champ d'application du VPT avec le passage du seul traitement des dents temporaires et immatures à une alternative viable possible pour le traitement canalaire des dents permanentes. De nouvelles preuves suggèrent un taux de réussite pour la pulpotomie similaire à celui du traitement endodontique sur des dents présentant une pulpite symptomatique irréversible (18,19). En conséquence, la Société Européenne d'Endodontie et l'Association Américaine des Endodontistes ont introduit des lignes directrices encourageant la préservation de la vitalité de la pulpe et reconnaissant la pulpotomie comme une option à considérer dans le processus décisionnel pour le traitement des lésions carieuses profondes ou expositions pulpaires sur les dents permanentes matures (20, 21).
La prise de décision
La prise de décision commence par le diagnostic. Le diagnostic pulpaire repose sur les antécédents de douleur du patient. En outre, les tests de sensibilité (au froid, au chaud et tests électriques) fournissent au clinicien des preuves supplémentaires pour faciliter le diagnostic. De plus, les tests de percussion peuvent déduire un état pulpaire à partir de la présence d'une parodontite apicale symptomatique (22-23). Une absence de consensus subsiste à propos de l’élimination complète ou partielle du tissu carieux : l’Association Américaine des Endodontistes promeut l’élimination complète, tandis que la Société Européenne d’Endodontie recommande l’élimination sélective (5, 24, 25). Enfin, des radiographies intra-orales évaluent l'étendue de la formation des racines et la largeur du foramen apical (26).
En ce qui concerne les signes et symptômes, la douleur spontanée non provoquée, la fistule, la mobilité importante non associée à un traumatisme, la radioclarté apicale et les images de résorption interne ou externe mènent à un diagnostic clinique de pulpite irréversible ou de nécrose, ce qui en fait des candidats appropriés pour un traitement canalaire orthograde. En revanche, une douleur induite ou de courte durée qui cesse après la suppression du stimulus entraîne un diagnostic clinique de pulpite réversible et est éligible au VPT (5).
Étant donné que l'objectif principal du VPT est de créer des conditions propices à la préservation et à la réparation du tissu pulpaire. La quantité de tissu pulpaire restant après la désinfection doit être basée sur les évaluations de l'opérateur, le plan de traitement global et l'état général du patient, ainsi la santé bucco-dentaire est systémique pour permettre la guérison (27). L'âge du patient est directement corrélé au volume du tissu pulpaire, mais n'affecte pas les résultats lorsqu'il est correctement réalisé (28, 29, 30). L'âge du patient interfère également avec le niveau de développement des racines et le diamètre du foramen apical, où des racines incomplètement développées et un apex ouvert augmentent les chances de réussite d'un VPT (28, 31). De plus, la capacité du patient à revenir pour des rendez-vous de suivi doit également être prise en compte, puisque la VPT nécessite de nombreuses radiographies au cours de l'année suivante pour évaluer le succès de la technique (33). Globalement, de nombreux aspects doivent être pris en compte rapidement afin de faire le bon choix de traitement.
Lorsque le plan de traitement est établi, d'autres considérations doivent être prises en compte, comme dans le cas de la sélection des matériaux pour chaque cas, et une asepsie rigoureuse.
Les matériaux utilisés
La recherche a découvert (ou redécouvert) les ciments dits de Portland, aussi appelés ciments à base de silicates de calcium (CSBC pour Calcium silicate based cements), ou biocéramiques. Le premier, et le plus emblématique, est le Pro-Root MTA sorti dans les années 90 qui a engagé le mouvement vers les matériaux bioactifs et a révolutionné la pratique dentaire vers une approche plus biologique. Avant cela, les matériaux utilisés étaient constitués d’hydroxyde de calcium complétés d’adjuvants. La norme ISO 23317:2014 définit la bioactivité comme l'interaction biologique spécifique entre le matériau et le substrat pour former une couche de tissu semblable à l'apatite.
Outre la bioactivité, certaines des conditions préalables à la réussite d'un matériau en VPT incluent :
le potentiel antimicrobien ;
- l’adhérence à la dentine et aux matériaux de restauration;
- la stabilité mécanique pour supporter les forces masticatoires;
- le scellement étanche de la zone exposée;
- la faible solubilité;
- et la radio-opacité (34).
Cependant, il faut noter qu'il n'existe aucun matériau idéal présentant toutes les caractéristiques mentionnées ci-dessus. L’hydroxyde de calcium dans des formulations améliorées (Dycal®, Sealapex®, UltraCal®, etc.) et les silicates de calcium (BioRoot® MTA, Biodentine®, Theracal®, etc.) sont les choix standards pour la VPT, principalement en raison de leur capacité à stimuler des odontoblastes compétents ou des cellules différenciées de type odontoblaste pour former des barrières minéralisées (ou ponts dentinaires) qui sont, par définition, caractérisés comme un mécanisme bioactif.
Dans les études cliniques, les matériaux à base de silicate de calcium ont de meilleurs résultats que ceux à base hydroxyde de calcium (35, 36, 37), en induisant une réaction inflammatoire plus faible et une formation de ponts dentinaires plus prévisible (38).
Le rôle de l’asepsie et de l’antisepsie
La contamination microbienne de la plaie pulpaire est l'un des principaux facteurs pronostiques négatifs du VPT. Dans le cas de pulpes cariées exposées, l’utilisation d’un protocole amélioré pour limiter la contamination, maximiser la précision et améliorer la réponse tissulaire est recommandée. Un protocole, qui utilise une technique antiseptique, un lavage antibactérien, un grossissement pour une élimination soigneuse des tissus carieux et l'utilisation d'un ciment hydraulique au silicate de calcium (HCSC), est recommandé (13, 39).
Une isolation méticuleusement contrôlée de la dent est essentielle pour garantir en général un traitement endodontique de haute qualité. Il est primordial non seulement d’utiliser une digue à toutes les étapes du traitement mais également de maintenir le champ opératoire aussi aseptique que possible en utilisant des instruments stériles et des solutions d’irrigation antimicrobiennes telles que l’hypochlorite de sodium (NaOCl) (13). L'isolement de plusieurs dents peut être préféré car il améliore la visibilité et facilite un meilleur espace pour les instruments. Une digue liquide peut être utilisée pour assurer une étanchéité parfaite avec la dent (40). Il est fondamental de répéter la décontamination du champ opératoire après l'élimination des anciennes restaurations et des caries, pour ne pas recontaminer les zones préalablement nettoyées. La zone isolée, y compris la ou les dents et les clamps, doit être régulièrement désinfectée pour réduire la contamination bactérienne. Différents protocoles ont été proposés, notamment le nettoyage de la zone avec du peroxyde d'hydrogène, suivi de chlorhexidine, d'iode ou de NaOCl (41, 42). Bien que plusieurs méthodes se soient révélées efficaces pour réduire la charge bactérienne, la décontamination à l’hypochlorite de sodium semble être la plus efficace (43).
Conclusion
Il est clair que la préservation du tissu pulpaire présente de nombreux avantages pour la pratique clinique. Avant tout, le maintien de la vitalité pulpaire permet à la dent de réagir aux stimuli, en complétant le développement dentaire et de remplir son rôle d’alerte. De plus, le tissu pulpaire peut également contribuer à sa propre réparation, notamment pour protéger l’organe dentaire des facteurs nocifs externes. Dans ce contexte, la compréhension de la biologie pulpaire et la recherche en biomatériaux ont permis d’ouvrir un nouveau chapitre de notre discipline, qui révolutionne notre pratique.
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