L'interview de Stéphane Simon 2.0

AON Pour nos lecteurs qui n’auraient pas lu votre première interview, pouvez vous nous raconter qui est Stéphane Simon et quel est son parcours ? 

 

Stéphane Simon. Je suis Stéphane Simon, endodontiste, professeur des universités, et directeur de la société Endo académie et Endoboutik. Mon parcours est un petit peu long puisque je suis omnipraticien, comme tout le monde au départ, et je me suis spécialisé en endodontie pour avoir un exercice exclusif en 2003. J'ai ensuite eu un exercice hôpital universitaire avec une très grosse activité de recherche pendant 15 ans. Et depuis 2019, j'ai retrouvé la voie du libéral et j'ai développé avec ma conjointe ces deux sociétés d’Endo académie qui assurent de la formation en endodontie. Et je suis papa de 6 enfants, 5 filles et 1 garçon.

 

AON. Rentrons dans le vif du sujet ! Quand on pense l’endodontie généralement on pense dévitalisation,  mais vous, vous êtes intéressé à la vitalité pulpaire très tôt pourquoi ? Qu’est ce qui vous a amené à penser finalement que c'était mieux de garder la dent vivante totalement ou en partie ? 

 

S.S. En fait, cette question n'a pas de réponse assez formelle, c'est plus une réflexion avec 30 ans d'exercice et le fait de s'apercevoir qu'éliminer un tissu vivant pour le remplacer par un tissu inerte organo, ou dans le meilleur des cas organo minéral, ça n'a pas forcément beaucoup de sens. On partait du principe qu à partir du moment où la carie touchait la pupe, elle était forcément pathologique. Or aujourd'hui, on sait que ce n'est pas le cas forcément. C'est comme le noir et le blanc, il y a 256 niveaux de gris. C’est ce qui m’a intéressé.

 

AON Quels ont été vos premiers résultats ?

 

S.S. Mon exercice et ma réflexion de 30 ans de succès et d'échec m'ont montré effectivement que ce n'était ni blanc ni noir. Finalement, la conclusion que j'ai aujourd'hui, est que malheureusement, on n'a toujours pas d'éléments binaires ou dichotomiques qui nous permettent de décider ce qu'il faut faire : conserver la dent vivante ou la dépulper. La seule chose que je sais, c'est que la dépulpation systématique n'est probablement pas la meilleure option, qu'il faut réfléchir et prendre le temps de décider. Malheureusement, dans nos activités cliniques, on n'a pas beaucoup le temps de décider et c'est principalement pour moi l'écueil majeur qui nous pousse à avoir des difficultés dans cet exercice.

 

AON. Quels ont été les retours de la communauté d’endodontie lorsque les premiers travaux sont sortis ?  La conservation de la vitalité pulpaire a mis du temps à être adoptée, à quel moment a-t-elle commencé à vraiment être acceptée par les confrères ?

 

S.S. Ce qui est curieux c’est qu'elle était très bien acceptée dans les années 70-80, puis a disparu dans les années 90-2000, et quand je suis intéressé au sujet à partir de 2000 / 2005, on était vraiment très peu en France, voire dans le monde, à s’y intéresser. A l'époque, l'endodontie était extrêmement mécanique, et le développement des instruments nickel-titane nous simplifiait la vie opératoire et on ne voyait donc pas l'intérêt de revenir en arrière. 

L'apparition des biocéramiques a permis de relancer le sujet bien que lon avait finalement pas besoin d’eux pour s’y intéresser !  On a utilisé l'apparition de nouveaux matériaux pour dire maintenant c'est possible. Je ne sais pas si aujourd'hui c'est totalement accepté, il y a encore beaucoup de réfractaires.  Encore une fois, même si je suis persuadé que la conservation de la vitalité pulpaire est très intéressante, je ne fais pas partie de ceux qui sont excessifs. Ce n'est pas une honte de dépulper une dent à partir du moment où on n'a pas envie de faire autrement ou on ne sait pas faire autrement !

 

AON. Quand on écoute ceux qui le font souvent, ça a l’air facile. Le protocole est-il si simple que ça ?

 

S.S. Absolument, le protocole n'a absolument rien de difficile. A la limite, c'est 100 fois plus facile qu'un traitement canalaire. En revanche, il faut comprendre ce que l'on fait et c’est ce qui assez différent de toutes les autres techniques. C'est-à-dire qu'on touche à la biologie, un petit peu comme en implantologie finalement : techniquement une greffe n'est pas forcément difficile. Mais comprendre ce qui se passe sur le niveau biologique est la seule solution pour pouvoir anticiper le résultat et poser ses indications. 

Nous sommes des professionnels manuels et on pense que les matériaux, les techniques vont tout faire. La difficulté, et ce qui m'intéresse dans la conservation de la vitalité pulpaire, c'est que peu de choses sont dans les techniques. Si on utilise un bon matériau et une bonne étanchéité coronaire, il n'y a absolument rien de compliqué là-dedans ! 

 

AON. Trouvez vous que les jeunes sont sensibilisés et formés à la conservation de la vitalité pulpaire ?

 

S.S. Honnêtement, je ne sais pas. J'ai quitté le système universitaire il y a cinq ans maintenant. A l'époque, on se sensibilisait beaucoup en formation complémentaire post-universitaire, mais très peu en formation pré-doctorale. Là où j'enseignais, on en parlait très peu parce que peu d’enseignants étaient convaincus de l'intérêt de la chose. L'endodontie, c'était le traitement canalaire. La restauratrice, c'était des bons composites et un bon collage. Mais l'interface entre les deux passionnait vraiment peu de monde. 

Autant c'est faisable de transmettre un geste dans nos types de formation, autant c'est difficile de transmettre une conception biologique. Je pense que c'est là, l’un des éléments majeurs qui bloquent le développement et l'intérêt de ces techniques dans les cabinets.

 

AON. Les techniques de collage et d’adhésion vous ont elles aidé ? Finalement est ce que la dentisterie minimalement invasive, si on veut être à la mode, est en lien ?

 

S.S. Oui, bien sûr, parce que c'est toujours le même problème : tout est lié à un passage de bactéries de la cavité buccale vers la pulpe. Donc, imaginez que tout se passe à l'interface de la pulpe avec la biocéramique, le MTA qui était en contact est une erreur majeure. On peut mettre du MTA, si par-dessus la restauration coronaire n'est pas étanche, les bactéries vont venir et après c'est une histoire de gradient. Donc, bien sûr que l'adhésion et 

Les progrès sur l'adhésion, sont majeurs, et ont autorisé ces concepts-là. C'est peut-être ce qui différencie la dentisterie, telle que je l'ai connue au départ où on faisait des couches avec de l'hydroxyde de calcium, de l'IRM et un amalgame par-dessus. L'amalgame n'était pas étanche, mais au niveau de l'interface entre la dent et l'amalgame, les produits électrolytes de dégradation étaient bactéricides. C'est pour ça qu'on avait de très bons résultats. 

Donc oui, l'adhésion y a fait pour beaucoup, les biocéramiques sont arrivés, l'étanchéité commençait à avoir de très bons résultats et c'est ce qui fait un storytelling ! Et tout ça, évidemment, dans un concept minimalement invasif. Un petit aparté sur le sujet : la notion de minimalement invasive est compliquée à concevoir parce qu'autant elle était majeure quand on faisait des amalgames, des inlays/onlays … Aujourd'hui, ça n’est plus d'actualité. On s'adapte à la carie, et donc faire de l'endodontie minimalement invasive va concerner uniquement les canaux Il y a des instruments qui le font et je suis de plus en plus persuadé que le traitement canalaire, la partie mécanique, ne fragilise plus la dent. On a tous les éléments aujourd'hui entre les alliages, les biocéramiques, les systèmes de désinfection qui limitent la conicité etc. Aujourd'hui, on sait faire de l'endodontie non destructrice des tissus et non fragilisante. Donc, l'endodontie minimalement invasive, ce n'est pas uniquement s'intéresser à la partie coronaire mais elle inclut le coiffage pulpaire, la pulpotomie camérale. Et le traitement canalaire peut largement être intégré dans ce concept.

 

AON. Pour résumer, pouvez-vous nous expliquer le lien entre pulpotomie, revitalisation et apexification ? Et pouvons nous être prédictible dans ce genre de procédures ?

 

S.S. En fait, les trois techniques n'ont rien à voir ! Chacune va avoir une indication bien précise, même si la revitalisation et l'aplexification ont des indications qui sont très proches, voire similaires. 

Mais la pulpotomie canérale va être complètement à part. Pour faire une pulpotomie à coiffage pulpaire, il faut que la pulpe soit vivante. La revitalisation et l'aplexification sont des techniques qui se font sur des canaux avec la pulpe nécrosée. Par contre, ce qui est intéressant, c'est qu'on aurait pu poser la question qu'il y a-t-il entre le coiffage pulpaire et la pulpotomie et le traitement canalaire, puisque les trois peuvent être faits sur des dents vivantes. 

Pendant très longtemps, j'ai considéré que la pulpotomie pouvait devenir une alternative au traitement canalaire. Je revois actuellement mon concept là-dessus, ma position, qui reste la mienne, c'est de dire que finalement la pulpotomie devient une alternative au coiffage pulpaire et pas au traitement canalaire. Pourquoi ? Parce que la difficulté du coiffage pulpaire est d'évaluer l'état de santé de la pulpe en l'exposant sur un millimètre. Comme il va falloir éliminer une partie du tissu dans sa profondeur il faut être sûr qu'on a éliminé toute la pulpe qui était abîmée, sans rentrer dans les canaux. Finalement, quand il y a un doute, il n'y a pas de doute, ça c'est ma devise, c'est-à-dire que je préfère enlever trop de tissu que pas assez. Et c'est pour ça que la pulpotomie camérale devient une alternative au coiffage pulpaire. Par contre, au niveau du traitement canalaire, les indications restent clairement posées. 

Enfin, pour répondre à la prédictibilité de la procédure : pour la revitalisation et la plexification, oui. Ma première publication en 2017 l'a très bien montrée avec la plexification, puisqu'on est arrivés à pas loin de 90% de succès. La revitalisation donne de très bons résultats, même si aujourd'hui, sur le long terme, on s'aperçoit qu'on a des effets peut-être indésirables, mais ça c'est une autre question. Concernat la pulpotomie camérale, quand j'ai commencé à en parler en 2007-2008, c'était un sujet qui était très controversé, avec des réponses très agressives. Aujourd'hui, il n'y a pas deux mois où une publication est faite sur le sujet et qui montre parfaitement la validité de cette procédure et le maintien de la dent sur le long terme avec un taux de succès qui avoisine entre 85-90% à 4 ans.

 

 

PS. Pour en savoir plus sur la vitalité pulpaire, nous vous invitons à relire le numéro précédent coordonné par David Azaria sur La vitalité pulpaire.